4188/2021
Veřejné zdravotní pojištění: úhrada zdravotního výkonu; protonová radioterapie
Veřejné zdravotní pojištění: úhrada zdravotního výkonu; protonová radioterapie
k § 13 a § 15 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění do 29. 4. 2020 (v textu jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“)
I. Rozhoduje-li zdravotní pojišťovna dle § 15 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, o žádosti pojištěnce o úhradu zdravotního výkonu z prostředků tohoto pojištění, je povinna vycházet z kritérií uvedených v § 13 uvedeného zákona, z nichž mimo jiné vyplývá nárok pojištěnce na úhradu takové léčby, která odpovídá jeho aktuálnímu zdravotnímu stavu a je pro něj přiměřeně bezpečná.
II. Úhradu protonové terapie karcinomu prostaty indikované specializovaným zdravotnickým zařízením se statutem centra vysoce specializované zdravotní péče v oboru onkologie (příloha č. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění) nelze odmítnout toliko s poukazem na obecné poznatky srovnání jednotlivých druhů léčby tohoto onemocnění bez posouzení, zda s ohledem na konkrétní zdravotní stav pojištěnce může představovat i jiný než indikovaný druh léčby v jeho případě postup .
lege artis
(Podle rozsudku Nejvyššího správního soudu ze dne 18. 3. 2021, čj. 1 Ads 507/2020-78)
Věc:
J. B. proti Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky o úhradu léčby, o kasační stížnosti. Podstatou sporu v projednávané věci je posouzení nároku žalobce, který je onkologickým pacientem pojištěným u žalované, na úhradu protonové radioterapie ze zdravotního pojištění podle § 15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění.
Rozhodnutím ze dne 12. 8. 2019 (dále jen „prvostupňové rozhodnutí“), žalovaná žádost žalobce o úhradu protonové terapie zamítla. Následně rozhodnutím ze dne 13. 9. 2019 zamítla žalobcovo odvolání a prvostupňové rozhodnutí potvrdila.
Žalobce se dále bránil správní žalobou, na jejímž základě Městský soud v Praze rozsudkem ze dne 8. 1. 2020, čj. 14 Ad 15/2019-76, odvolací rozhodnutí žalované zrušil a věc jí vrátil k dalšímu řízení.
Žalovaná ani při opětovném posouzení věci neshledala odvolání žalobce důvodným, a proto jej rozhodnutím ze dne 29. 4. 2020 (dále jen „napadené rozhodnutí“) podruhé zamítla a prvostupňové rozhodnutí potvrdila.
Žalobce brojil proti rozhodnutí žalované správní žalobou, kterou městský soud rozsudkem ze dne 7. 12. 2020, čj. 14 Ad 9/2020-80, zamítl.
Soud předně uvedl, že žalovaná při opětovném posouzení věci dostála požadavkům vyplývajícím z předchozího zrušujícího rozsudku. Spisový materiál doplnila o kompletní zdravotní dokumentaci žalobce a o Mezinárodní doporučení k léčbě karcinomu prostaty přijatá odborníky v onkologii (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Prostate Cancer, Version 4.2019, August 19, 2019; dále jen „NCCN Guidelines“). Na základě těchto materiálů dospěla k závěru, že protonová léčba není k léčbě karcinomu prostaty vhodnější než fotonová radioterapie. Stanovisko komplexního onkologického centra (dále jen „onkologické centrum“) shledala obecným a formálním, neboť z něj nevyplývá, proč zrovna v případě žalobce není fotonová terapie možná. Závěr žalované, že fotonová radioterapie není obecně nebezpečnější než terapie protonová, tedy nachází oporu ve spise.
Soud nepřisvědčil námitce žalobce stran porušení zásady materiální pravdy a vyšetřovací zásady. Uvedl, že žalovaná dostála své povinnosti náležitého zjištění skutkového stavu, neboť k věci shromáždila dostatek podkladů. Zdůraznil, že pravomoc žalované (jejího revizního lékaře) rozhodovat o žádosti je stanovena zákonem, bez ohledu na odbornou kvalifikaci. Zda jejich závěry obstojí, je poté již otázkou posouzení zákonnosti rozhodnutí. Soud rovněž dovodil, že nebylo nezbytné, aby se žalovaná sama přičinila o nápravu stanoviska onkologického centra. Toto stanovisko předložil žalobce a bylo tedy jeho odpovědností, aby z něj vyplýval nárok na uhrazení požadované léčby z veřejného zdravotního pojištění.
K námitce žalobce, že žalovaná vycházela pouze z NCCN Guidelines, soud uvedl, že tento dokument skutečně představoval stěžejní důkaz. To však nečiní rozhodnutí žalované nezákonným. NCCN Guidelines obsahují komplexní zhodnocení současného stavu vědeckého poznání o léčbě rakoviny a představují všeobecně uznávané standardy. Studie odkazované v soudním řízení žalobcem prokazují bezpečnost protonové terapie. Ta však nebyla ve správním řízení zpochybňována. Podstatnou je otázka, zda je i fotonová terapie bezpečnou alternativou a zda představuje postup . Z podkladů shromážděných žalovanou vyplývá, že tomu tak je.
lege artis
Městský soud zdůraznil, že předložením stanoviska onkologického centra žalobce splnil pouze formální podmínku uvedenou v Příloze č. 1 k zákonu o veřejném zdravotním pojištění. Indikace ze strany onkologického centra však neznamená automatické schválení úhrady léčby. Z napadeného rozhodnutí vyplývá, že stanovisko onkologického centra (zdravotnická dokumentace jako celek) neobsahuje žádnou konkrétní úvahu či srovnání účinků obou typů radioterapie v případě žalobce a žádný důvod, proč by v jeho případě nebyla fotonová terapie postupem .
lege artis
Soud se dále vyjádřil k námitce žalobce ohledně srovnávání nákladů protonové a fotonové léčby. Připomněl, že nákladovost léčby není primárním referenčním kritériem pro úhradu léčby z veřejného zdravotního pojištění a může být postupy. O takovou situaci se jednalo v nyní posuzované věci. Výpočet nákladovosti fotonové radioterapie v napadeném rozhodnutí soud považoval za zcela transparentní a přezkoumatelný. Žalovaná dle mínění soudu nemohla postupovat jinak, než učinit kvalifikovaný odhad, neboť jí není znám konkrétní plán léčby žalobce.
relevantní
až v případě, že jsou porovnávány dva lege artis
Proti rozsudku městského soudu podal žalobce (stěžovatel) kasační stížnost, v níž na úvod shrnul podstatné skutkové okolnosti případu. Uvedl, že mu byl diagnostikován karcinom prostaty. V této souvislosti vydalo onkologické centrum FN Motol (tj. vysoce specializované pracoviště se zvláštním statutem uděleným Ministerstvem zdravotnictví) dne 22. 5. 2019 stanovisko, v němž mu doporučilo protonovou léčbu. Možnosti léčby stěžovatele posuzoval také Multidisciplinární indikační seminář konaný dne 31. 5. 2019, na němž dospěli čtyři lékaři k jednoznačné indikaci protonové radioterapie. Tutéž léčbu stěžovateli doporučili také odborníci ze společnosti Proton Therapy Center Czech, s. r. o. (dále jen „protonové centrum“). O erudici tohoto poskytovatele rovněž nemůže být pochyb, neboť se jedná o jediné pracoviště v ČR, v němž se provádí protonová terapie. Do správního spisu stěžovatel založil i dokumentaci z ambulantních vyšetření u J. F. a J. S., kteří stěžovateli rovněž doporučili absolvování protonové léčby. Žalovaná se postavila proti těmto jednoznačným závěrům a protonovou terapii stěžovateli uhradit odmítla, a to přesto, že sama běžně uvedený typ léčby ze zdravotního pojištění hradí.
V žalobě poukázal stěžovatel na množství pochybení, jichž se žalovaná dopustila. Má přitom za to, že způsob, jakým se městský soud s jeho námitkami vypořádal, je v rozporu s hmotným i procesním právem. Na svých námitkách proto trvá a předkládá v tomto směru další argumentaci.
Stěžovatel je dále přesvědčen, že si žalovaná počínala v rozporu se zásadou materiální pravdy a vyšetřovací zásadou. Jednalo se o jeden z důvodů, pro který městský soud zrušil prvotní rozhodnutí o odvolání. Nyní však soud překvapivě své dřívější závěry popřel a uvedl, že zásada vyšetřovací se v plném rozsahu uplatní toliko v řízeních vedených z moci úřední, nikoliv však v řízeních vedených na základě žádosti, jako je nyní projednávaná věc. S těmito závěry stěžovatel nesouhlasí. Pokud se jedná o zjišťování skutkového stavu, má především za to, že žalované nepřísluší věcný přezkum stanoviska onkologického centra. Taková pravomoc nevyplývá z žádného právního předpisu. Indikace vhodné radioterapie je vysoce kvalifikovanou činností, přičemž revizní lékaři žalované nemají dostatečné odborné znalosti (a praktické zkušenosti) k tomu, aby mohli správnost stanoviska posoudit. Ze správního spisu přitom nevyplývá, že by žalovaná do rozhodovacího procesu zapojila jakéhokoliv odborníka na léčbu onkologických onemocnění.
Stěžovatel trvá na tom, že bylo povinností žalované obstarat si všechny podklady nezbytné pro vydání rozhodnutí. Z napadeného rozhodnutí vyplývá, že žalovaná nebyla spokojena s obsahem podkladů, které stěžovatel předložil. Současně však z těchto podkladů (stanovisek lékařů) vyplývalo, že stěžovateli byla indikována protonová terapie. Pokud měla žalovaná o těchto odborných závěrech pochybnosti, měla učinit kroky za účelem zjištění, jak dotčení lékaři k indikaci protonové terapie a jejímu upřednostnění před jinými léčebnými postupy dospěli. Takto však neučinila a důkazním návrhům stěžovatele nevyhověl v řízení o žalobě ani městský soud. Přitom paradoxně uzavřel, že stanovisko onkologického centra předložil stěžovatel, pročež bylo jeho odpovědností, aby bylo možné na základě stanoviska dospět k závěru o uhrazení požadované péče z veřejného zdravotního pojištění. Proti tomuto tvrzení se stěžovatel ohrazuje, neboť nemůže nést odpovědnost za kvalitu stanoviska onkologického centra, a to již z toho důvodu, že nedisponuje příslušným vzděláním ani odbornými znalostmi. Nadto, i kdyby nedostatky stanoviska odhalil, stěží by se domohl v onkologickém centru jakýchkoliv změn. To mohla učinit žalovaná, které nic nebránilo v tom, aby požádala o doplnění stanoviska. V neposlední řadě pak ani nemohl nedostatky odstranit, když svůj názor na předložené listiny mu žalovaná vyjevila až v napadeném rozhodnutí (k tomu více námitka ohledně porušení dvojinstančnosti řízení).
Stěžovatel se neztotožňuje ani s názorem městského soudu, že žalovaná není vázána indikací protonové léčby a může ji přezkoumávat. Takový výklad by vedl k vyprázdnění role komplexních onkologických center v procesu indikace vhodné léčby. Stěžovatel považuje za
absurdní
, že žalovaná bez součinnosti s onkologickým centrem shledala jeho stanovisko nedostatečným, čímž jej uvrhla do situace, kdy si musí protonovou terapii uhradit sám, nebo podstoupit fotonovou radioterapii, kterou mu však žádný z lékařů nedoporučil. Stěžovatel dále namítá, že žalovaná nerespektovala závazný právní názor vyslovený v předchozím zrušujícím rozsudku městského soudu, podle něhož bylo její povinností náležitě zjistit skutkový stav a svůj případný zamítavý závěr přezkoumatelným způsobem odůvodnit. Žalovaná v této souvislosti učinila pouze tolik, že si vyžádala od onkologického centra a protonového centra zdravotní dokumentaci stěžovatele. Závěr o tom, že stěžovatel může namísto navrhované léčby podstoupit fotonovou radioterapii, však zůstal zcela nepřezkoumatelným. Zdravotní dokumentaci stěžovatele žalovaná posuzovala optikou NCCN Guidelines, tj. obecné odborné literatury k problematice fotonové a protonové léčby. Nikterak však neosvětlila, z jakého důvodu považuje fotonovou terapii v případě stěžovatele (s ohledem na jeho zdravotní stav a konkrétní situaci) za postup
lege artis
.Se shora uvedeným souvisí také námitka stěžovatele, že napadené rozhodnutí (ani jemu předcházející prvostupňové rozhodnutí) nenachází oporu ve správním spise. I městský soud v bodě 41 rozsudku připustil, že žalovaný vycházel především z NCCN Guidelines, tj. dospěl pouze k obecnému závěru o použitelnosti obou léčebných metod – fotonové i protonové radioterapie. V bodě 43 rozsudku následně městský soud ve shodě s žalovanou uvedl, že ze zdravotní dokumentace nevyplývá nemožnost využití fotonové terapie. Stěžovatel má za to, že lékaři zapojení do procesu indikace protonové radioterapie nepochybně zvážili i ostatní léčebné alternativy, nemají však povinnost tyto své úvahy zahrnout do svých stanovisek. Náležitosti stanoviska nestanovuje žádný předpis. Pokud tedy měly žalovaná či městský soud ohledně závěrů onkologického centra a protonového centra pochybnosti, měly se je pokusit v součinnosti s těmito subjekty odstranit.
Stěžovatel dále uvádí, že NCCN Guidelines představují jednu z mnoha odborných publikací k léčbě rakoviny prostaty, která je nadto poplatná praxi léčby onkologických onemocnění v USA, kde může být dostupnost různých druhů léčebných metod diametrálně odlišná od České republiky. Za účelem získání objektivních informací by měla žalovaná provést podrobnou rešerši literatury, nikoliv vycházet pouze z jednoho zdroje. Stěžovatel uváděl v žalobě příklady jiných odborných textů k problematice protonové terapie, městský soud však bez dalšího upřednostnil dokument, z něhož čerpala žalovaná. Stěžovatel nepochybuje o tom, že odborníkům z onkologického centra a protonového centra byly NCCN Guidelines známy. Přesto však v jeho případě přistoupili (na základě svých praktických poznatků) k indikaci protonové radioterapie.
V neposlední řadě považuje stěžovatel napadené rozhodnutí za nepřezkoumatelné, pokud se jedná o porovnání ceny protonové a fotonové radioterapie. Vypočtená cena terapie je orientační a nikterak neodráží konkrétní situaci stěžovatele.
Žalovaná ve vyjádření ke kasační stížnosti uvedla, že po zrušení jejího prvotního rozhodnutí rozsudkem městského soudu ze dne 8. 1. 2020, čj. 14 Ad 15/2019-76, se opětovně zabývala odvoláním stěžovatele a dospěla k závěru, že stanovisko onkologického centra nemá oporu ve zdravotnické dokumentaci, potažmo ve zdravotním stavu stěžovatele. Za situace, kdy přicházely v úvahu dvě rovnocenné léčebné metody, přistoupila žalovaná ke srovnání nákladovosti a dospěla k závěru, že nelze uhradit výrazně dražší protonovou radioterapii.
Žalovaná vyzvala FN Motol a protonové centrum k předložení veškeré zdravotnické dokumentace stěžovatele, na jejímž podkladě lékaři dovodili, že protonová terapie je pro stěžovatele bezpečnější. Vzhledem k tomu, že v ČR neexistuje doporučený postup ohledně indikace protonové léčby, vycházela z NCCN Guidelines, tedy renomovaných a celosvětově uznávaných doporučených postupů léčby onkologických onemocnění. Z tohoto dokumentu vyplývá, že fotonová a protonová radioterapie představují srovnatelné metody léčby karcinomu prostaty.
Ze zákona o veřejném zdravotním pojištění vyplývají dvě podmínky úhrady protonové radioterapie: 1) indikace protonové radioterapie poskytovatelem zdravotních služeb se statutem onkologického centra, 2) souhlas revizního lékaře zdravotní pojišťovny.
V posuzované věci protonovou radioterapii indikovala FN Motol (která má
status
onkologického centra), ačkoliv stěžovatele nikdy nevyšetřila a neléčila. Indikace protonové radioterapie byla jedinou službou, kterou FN Motol stěžovateli poskytla. Takový postup považuje žalovaná za nežádoucí, neboť má za to, že z hlediska bezpečnosti pacientů, jakož i odpovědnosti indikujícího poskytovatele by mělo onkologické centrum v procesu indikace léčby sehrát zásadnější roli, než představuje toliko formální stvrzení závěrů protonového centra. Žalovaná zdůraznila, že status
komplexního onkologického centra uděluje Ministerstvo zdravotnictví pouze poskytovatelům, kteří disponují dostatečným odborným i technickým zázemím dávajícím záruku, že pacient bude dotčeným pracovištěm pečlivě diagnostikován, na základě čehož rozhodne onkologické centrum o dalším léčebném postupu. V daném případě neproběhla diagnostická fáze ve FN Motol, ale v protonovém centru, které je pracovištěm specializujícím se na protonovou radioterapii. Žalovaná je přesvědčena, že takový postup není v souladu s úmyslem zákonodárce. Doplnila k tomu, že FN Motol obdobně jako v případě stěžovatele postupuje také u mnoha dalších pacientů, přičemž protonovou terapii indikuje často se stejným standardizovaným odůvodněním, aniž by zohlednila individuální stav konkrétního pacienta. Jediný, kdo se stěžovatelem před indikací protonové léčby hovořil o léčebných alternativách, byla lékařka protonového centra, přičemž z podkladů založených ve spise vyplývá, že stěžovatel se k protonové terapii přiklonil z důvodu obav z terapie fotonové. Žalovaná má za to, že pokud by se stěžovatelem o jeho obavách diskutovali lékaři z FN Motol či jiného pracoviště onkologického centra, mohl si učinit realističtější představy o rizicích a přínosech jak fotonové, tak protonové radioterapie.
Druhou podmínkou pro úhradu protonové terapie z veřejného zdravotního pojištění je schválení revizním lékařem. Pravomoc rozhodovat o úhradě určité zdravotní služby svěřuje zákon revizním lékařům nejen v oblasti protonové radioterapie, ale i v mnoha dalších případech (např. rozhodování o úhradě některých zdravotnických prostředků uvedených v příloze č. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění). Rozhodování žalované přitom nespočívá jen v kontrole splnění požadovaných formálních náležitostí žádosti. Jedná se o odborný přezkum splnění medicínských podmínek úhrady zdravotní služby. Proto je také příslušná pravomoc svěřena revizním lékařům, nikoliv jiným zaměstnancům žalované. Zákon o veřejném zdravotním pojištění přitom nepožaduje žádnou konkrétní specializaci revizního lékaře, který o žádosti rozhoduje.
Žalovaná se ohradila vůči tvrzení, že postupovala v rozporu se zásadou materiální pravdy a zásadou vyšetřovací. Má za to, že k věci shromáždila dostatek podkladů. Pokud jde o NCCN Guidelines, nejedná se o běžnou odbornou literaturu, ale směrnici (doporučené postupy), která vychází ze zkušeností odborníků jak s protonovou, tak fotonovou terapií. Léčba fotonovou terapií představuje postup léčby karcinomu prostaty a běžně se za tímto účelem používá. Pokud má být z prostředků veřejného zdravotního pojištění uhrazena léčba protonovou radioterapií, je třeba, aby k tomu existoval ověřitelný medicínský důvod. Závěr indikujícího poskytovatele nemůže být odůvodněn pouze obecnými proklamacemi o nižších dávkách záření, jako tomu bylo v tomto případě. O vysvětlení konkrétního medicínského důvodu indikace žádala žalovaná již před podáním první správní žaloby, nedostalo se jí však odpovědi. Žalovaná dodává, že při zjišťování skutkového stavu se musí spokojit s obsahem zdravotnické dokumentace, neboť stěžovateli nemůže nařídit, aby se podrobil jakýmkoliv dalším vyšetřením. Za těchto okolností má žalovaná na to, že učinila za účelem náležitého zjištění skutkového stavu vše, co po ní lze spravedlivě požadovat.
lege artis
Ohledně přínosů a rizik protonové radioterapie nepanuje mezi odbornou veřejností shoda, o čemž svědčí i odborné články, na které žalovaná poukazovala v řízení před městským soudem. Většina poskytovatelů se statusem onkologického centra nadto protonový typ radioterapie karcinomu prostaty vůbec neindikuje. Takto činí převážně jeden poskytovatel, a to právě FN Motol (78% podíl na počtu indikovaných protonových terapií karcinomu prostaty v roce 2019, 100% podíl v roce 2020). Jiní poskytovatelé se statutem onkologického centra své pacienty úspěšně léčí fotonovou radioterapií.
Za situace, kdy žalovaná ověřila, že protonová a fotonová radioterapie představují rovnocenné léčebné postupy, bylo její povinností brát v úvahu nákladovost léčby. Náklady na fotonovou léčbu vypočetla odhadem, to však neznamená, že je takový výpočet nepřezkoumatelný. Žalovaná nemůže stěžovateli nařídit, aby se podrobil vyšetření u specialisty na fotonovou terapii, a nedisponuje technickým zázemím k plánování přesného průběhu fotonové terapie. Z tohoto důvodu ani jinak než odhadem postupovat nemohla. Úhrada za fotonovou terapii se počítá jako součin počtu odpovídajících výkonů (výkon č. 43633), bodové hodnoty tohoto výkonu a hodnoty bodu. Žalovaná příkladmo uvedla náklady na fotonovou terapii v počtu 33 frakcí. Ze srovnání s protonovou terapií pak vyplynulo, že náklady na tento druh terapie by byly minimálně dvojnásobné. Závěrem žalovaná doplnila, že chápe obtížnou situaci stěžovatele. Ten však mohl zvážit i jiné alternativy léčby, o nichž byl v protonovém centru poučen. Stěžovatel má možnost svobodné volby způsobu léčby, nelze nicméně přehlédnout, že úhrada protonové terapie podléhá souhlasu zdravotní pojišťovny. Žalovaná si není jistá, zda protonové centrum poskytuje v tomto směru svým pacientům náležité poučení. Webové stránky protonového centra (www.ptc.cz) jsou totiž způsobilé vyvolat mylný dojem, že protonová terapie je léčbou bezpodmínečně hrazenou z veřejného zdravotního pojištění.
Na vyjádření žalované reagoval stěžovatel replikou, v níž nad rámec argumentace obsažené v kasační stížnosti uvedl, že v roce 2019 žalovaná ve 289 z 385 případů protonovou terapii schválila. Proto považuje tvrzení žalované o nevyhovující praxi indikačních center (FN Motol) za účelové a její postup v nynější věci za nestandardní.
Dále se ohradil vůči tvrzení, že revizním lékařům žalované přísluší přezkoumávat bez přizvání odborníka na léčbu karcinomu prostaty zdravotní dokumentaci, která je připojená k žádosti o úhradu protonové terapie. Zopakoval, že revizní lékaři nemají dostatečné odborné znalosti. Úlohou revizního lékaře je posoudit, zda byla splněna podmínka spočívající v předložení stanoviska onkologického centra, nemůže však toto stanovisko obsahově přezkoumávat, neboť mu k tomu ani zákon nesvěřil pravomoc. Odkaz na jiná ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (např. příloha č. 3 zákona) je nepřípadný, neboť veřejné právo je vystaveno na zásadě, že správní orgány mohou činit pouze to, co jim zákon výslovně dovoluje.
Pokud se jedná o řádné zjištění skutkového stavu, stěžovatel upozornil, že se žalovaná neřídila závazným právním názorem městského soudu. Po zrušení předchozího rozhodnutí pouze shromáždila další podklady, které však bez součinnosti jakéhokoliv odborníka vyhodnotila jako nedostatečné. Stěžovatel odmítá i obranu žalované, že se na protonové centrum obrátila, avšak dostalo se jí negativní odpovědi. Výzvu žalovaná formulovala vzhledem k tehdejší praxi, která byla nepřípustná. Odmítavá reakce protonového centra byla tedy pochopitelná.
Stěžovatel má rovněž za to, že pokud měla žalovaná pochybnosti ohledně jeho zdravotního stavu, mohla jej požádat o součinnost. Žalovaná spolupracuje s rozsáhlou sítí smluvních poskytovatelů zdravotních služeb, kteří se zabývají léčbou karcinomu prostaty. Mohla proto požádat o doplňující vyšetření. Totéž platí ve vztahu k ověření nákladovosti fotonové léčby s ohledem na konkrétní zdravotní stav stěžovatele.
Stěžovatel zdůraznil, že podstoupil vyšetření, na jejichž základě mu lékaři s přihlédnutím k jeho zdravotnímu stavu doporučili protonovou léčbu. Lze proto dovodit, že fotonovou léčbu naopak shledali nevhodnou. Žalovaná přesto konstatovala, že by se měl stěžovatel podrobit fotonové terapii, což odůvodňuje odkazem na NCCN Guidelines, tj. obecný dokument zabývající se protonovou a fotonovou metodou radioterapie. Na podporu svých závěrů neobstarala žádné další podklady (např. oponentní stanovisko onkologického centra) a ani nepřizvala žádného odborníka z oboru radioterapie.
Nejvyšší správní soud zrušil rozsudek Městského soudu v Praze i rozhodnutí žalované a vrátil jí věc k dalšímu řízení.
Z odůvodnění:
[41] Podstatou sporu je správnost posouzení otázky, zda stěžovatel splňuje podmínky pro úhradu protonové terapie z veřejného zdravotního pojištění.
V.a) Shrnutí rozhodných skutečností ze správního spisu
[42] Ze správního spisu soud zjistil následující rozhodné skutečnosti. Stěžovatel podal dne 11. 6. 2019 prostřednictvím poskytovatele zdravotních služeb – protonového centra u žalované žádost o úhradu protonové radioterapie k léčbě karcinomu prostaty z veřejného zdravotního pojištění, z níž vyplývá, že protonová terapie byla u stěžovatele mimo jiné indikována na základě indikačního semináře multidisciplinárního týmu lékařů z FN Motol a protonového centra: „
Tento disciplinární tým indikoval protonovou radioterapii, jelikož v tomto případě vede k nižší zátěži kritických struktur v okolí cílového objemu. V případě fotonové radioterapie u pacienta není možné zajistit snížení dávky záření na dutinu břišní, resp. na střevní kličky v ní uložené, na rektum a močový měchýř, resp. na bulbus penisu, a nelze tak předcházet případnému vzniku akutní enteritidy (tím méně pozdní plastické peritonidy, resp. peritoneálních srůstů), klinicky závažné proktitidy, resp. cystitidy a/nebo erektilní dysfunkce. Protonová radioterapie u pacienta byla z dostupných technik radioterapie shledána jako optimální způsob léčby, při kterém bude nejlépe ozářen stanovený cílový objem dávkou nezbytnou k dosažení požadovaného léčebného účinku, přičemž ozáření ostatních tkání bude tak nízké, jak lze rozumně dosáhnout bez omezení léčebného přínosu. S touto významnou redukcí integrální dávky na okolní tkáně a orgány bude zajištěno nižší riziko vzniku poradiačních komplikací a sekundárních malignit
.“[43] Součástí žádosti byla lékařská zpráva protonového centra ze dne 31. 5. 2019 podepsaná M. K., vyjádření Multidisciplinárního indikačního semináře onkologického centra podepsané radiační onkoložkou S. S., klinickým a radiačním onkologem P. V., radiodiagnostikem D. K. a urologem M. L. V neposlední řadě bylo k žádosti přiloženo rovněž lékařské stanovisko onkologického centra FN Motol, obsahující následující závěr: „
Indikována a doporučena protonová radioterapie z důvodu dozimetrické výhody a nižšího rizika ohroženi pac. nežádoucími účinky léčby, resp. její vyšší toxicity, zejména v oblasti malé pánve. Protonová radioterapie v uvedené indikaci zcela zásadně snižuje dávku ionizujícího záření na konečník a na močový měchýř, v obou lokalizacích o cca 10-20 Gy (Dmean), což je z hlediska radiační ochrany dávka velmi vysoká. Za zásadní je nutno rovněž považovat redukci integrální dávky záření, která snižuje riziko vzniku potenciálně fatálního dalšího nádorového onemocnění indukovaného ionizujícím zářením. Pacienta tedy není možné léčit ani moderní metodou fotonového záření tak bezpečně, jako zářením protonovým
.“[44] Usnesením ze dne 21. 6. 2019, rozhodla revizní lékařka žalované S. M. o přerušení řízení a vyzvala stěžovatele k odstranění vad žádosti, a to k doložení vyjádření onkologického centra, podepsaného vedoucím centra a radiačním onkologem, že v posuzovaném případě není možné použít pro léčbu stěžovatele moderní metodu fotonové radioterapie.
[45] V reakci na uvedené usnesení obdržela žalovaná od protonového centra podání označené jako „
odvolání proti usnesení čj. X
“, v němž J. K. odmítl požadavek žalované s tím, že stěžovatel doložil všechny podklady potřebné pro schválení protonové terapie a počínání žalované považuje protonové centrum za neoprávněné. Revizní lékařka žalované vyhodnotila uvedené podání dle obsahu jako doplnění žádosti a následně pokračovala v řízení a dne 12. 8. 2019 vydala prvostupňové rozhodnutí, jímž žádost stěžovatele zamítla. Svůj postup odůvodnila tím, že podle vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, je pro schválení léčby protonovou terapií u diagnóz výslovně nespecifikovaných ve vyhlášce rozhodující nemožnost dodržení dávkových limitů na zdravé tkáně u moderních technik fotonové léčby. Ve stanovisku onkologického centra však vyjádření stran nemožnosti použití fotonové radioterapie pro překročení těchto dávkových limitů chybí. Právní názor revizní lékařky potvrdila žalovaná i v odvolacím rozhodnutí ze dne 13. 9. 2019.[46] Městský soud ve zrušujícím rozsudku ze dne 8. 1. 2020, čj. 14 Ad 15/2019-76, žalované vytkl, že na věc aplikovala chybný právní předpis. Uvedl, že žalovaná měla vycházet toliko ze zákona o veřejném zdravotním pojištění, přičemž po předložení stanoviska onkologického centra musí dále posoudit, zda splňuje protonová terapie v případě stěžovatele kritéria vymezená v § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Současně zdůraznil, že stěžovatel nebyl ve věci nečinný a předkládal lékařské zprávy, z nichž vyplývalo, že mu lékaři indikovali protonovou terapii. Pokud měla žalovaná o správnosti těchto závěrů pochybnosti, pak bylo na ní, aby prokázala, že fotonová terapie představuje v případě stěžovatele postup . Učinit tak dle městského soudu mohla obstaráním oponentního stanoviska onkologického centra či prozkoumáním kompletní zdravotní dokumentace jejími revizními lékaři.
lege artis
[47] V návaznosti na zrušení odvolacího rozhodnutí citovaným rozsudkem městského soudu si žalovaná vyžádala od onkologického centra a protonového centra kompletní zdravotní dokumentaci stěžovatele. Dále do spisu založila především NCCN Guidelines, přehled úhrad zdravotní péče žalobce za období 1. 6. 2018 – 30. 6. 2019 a stanoviska onkologického centra k jiným pacientům s obdobnou diagnózou. Následně stěžovatele vyzvala k seznámení s podklady rozhodnutí, čehož také využil a zaslal žalované ke shromážděným podkladům své vyjádření. Na základě doplněných podkladů posuzovala žalovaná, zda došlo k naplnění zákonných podmínek pro úhradu protonové terapie z veřejného zdravotního pojištění. Shledala však, že v případě stěžovatele představuje postup i fotonová terapie, která je oproti terapii protonové méně nákladná. Proto odvolání stěžovatele opětovně zamítla.
lege artis
V.b) Právní posouzení
[48] Podle § 15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění platí, že „[z]
e zdravotního pojištění se nehradí, nebo se hradí jen za určitých podmínek, zdravotní výkony uvedené v příloze č. 1 tohoto zákona
.[49] Z přílohy č. 1 vyplývá, že protonová terapie spadá pod kategorii Z, tzn. jedná se o „
zdravotní výkon plně hrazený zdravotní pojišťovnou jen za určitých podmínek a po schválení revizním lékařem.
“ Pod položkou č. 41 Seznamu zdravotních výkonů z veřejného zdravotního pojištění nehrazených nebo hrazených jen za určitých podmínek
je uvedena protonová terapie s poznámkou, že „[v]ýkon bude hrazen jen, pokud byl proveden na základě indikace poskytovatele, který má statut centra vysoce specializované zdravotní péče v oboru onkologie udělený podle zákona o zdravotních službách
.“[50] V posuzované věci není pochyb o tom, že stěžovatel splnil jednu z podmínek stanovenou v příloze č. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, spočívající v nutnosti předložení stanoviska onkologického centra, které stěžovateli indikovalo protonovou radioterapii. Mezi účastníky je však sporné, zda žalované (jejím revizním lékařům) přísluší při úvaze o vydání souhlasu (druhá podmínka) stanovisko hodnotit po obsahové stránce, popř. jakým způsobem má postupovat, vyvstanou-li na její straně pochybnosti o správnosti tohoto stanoviska. Stěžovatel je přesvědčený, že za řádné zjištění skutkového stavu nese odpovědnost žalovaná a případné nedostatky stanoviska se musí sama pokusit odstranit. Této své povinnosti dle jeho mínění nedostála a skutkový stav náležitě nezjistila. Její rozhodnutí pak dle mínění stěžovatele nenachází oporu ve správním spise, neboť ze shromážděného spisového materiálu nevyplývá, že by jak protonová, tak fotonová terapie představovaly ve vztahu k jeho osobě rovnocenné metody léčby. (…)
[61] Ve zbylé části kasační stížnosti stěžovatel namítal zejména nedostatečné zjištění skutkového stavu, respektive uváděl, že rozhodnutí žalované nenachází oporu ve správním spise. Rovněž tyto námitky stěžovatele shledal Nejvyšší správní soud důvodnými.
[62] Prvotní podmínkou pro schválení úhrady protonové terapie ze zdravotního pojištění je indikace tohoto druhu léčby specializovaným zdravotnickým zařízením se statusem onkologického centra. Tuto podmínku stěžovatel splnil, přičemž k žádosti o úhradu protonové léčby doložil i další podklady (zápis z Multidisciplinárního indikačního semináře, lékařská zpráva ze dne 31. 5. 2019 – v podrobnostech viz body [42] a [43] rozsudku), které potvrzovaly, že v případě stěžovatele představuje právě protonová radioterapie optimální způsob léčby. Lze přitom předpokládat, že lékaři zapojení do indikace léčby zvažovali všechny potenciální léčebné postupy, přesto však dospěli k závěrům o indikaci protonové radioterapie, nikoliv terapie fotonové. Ostatně stanovisko onkologického centra obsahuje výslovný závěr, že „[p]
acienta tedy není možné léčit ani moderní metodou fotonového záření tak bezpečně, jako zářením protonovým
“. Pokud měla žalovaná o správnosti uvedených závěrů pochybnosti, či shledávala zdůvodnění stanoviska onkologického centra nedostatečným, bylo na ní, aby si k věci obstarala další podklady. K obdobným závěrům dospěl ve zrušujícím rozsudku ze dne 8. 1. 2020, čj. 14 Ad 15/2019-76, i městský soud, který uvedl: „Pokud žalovaná (či její revizní lékaři) pochybovala o správnosti vyřčených závěrů ohledně nezbytnosti indikace protonové radioterapie, bylo její povinností opačné závěry náležitě prokázat. A to například obstaráním oponentního stanoviska KOC či prozkoumáním kompletní zdravotní dokumentace žalobce jejími revizními lékaři a přednesením přezkoumatelného opačného názoru o možnosti žalobce podstoupit fotonovou radioterapii. Vzhledem k množství důkazů předložených žalobcem bylo tedy na žalované, aby si sama obstarala případné další důkazy, na základě kterých by mohla dovodit, že postupem
.“ lege artis
v souladu s § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění je u žalobce moderní fotonová radioterapie[63] Nejvyšší správní soud je přesvědčen, že těmto požadavkům žalovaná nedostála. Po zrušení prvotního rozhodnutí o odvolání se obrátila na onkologické centrum a protonové centrum s výzvou k předložení veškeré zdravotnické dokumentace, na jejímž základě byla stěžovateli indikována protonová léčba karcinomu prostaty, a aktuálních lékařských zpráv, z nichž bude zřejmé, zda je stěžovatel i nadále indikován k protonové terapii nebo zda neabsolvoval v mezidobí jinou léčbu. Na tuto žádost oba oslovené subjekty reagovaly a předložily zdravotnickou dokumentaci stěžovatele. Z té však nikterak nevyplývá závěr žalované, že fotonová i protonová radioterapie představují rovnocenné způsoby léčby stěžovatele. Veškeré shromážděné lékařské zprávy naopak (vyjadřují-li se k metodě léčby stěžovatele) hovoří ve prospěch léčby protonovou terapií. Žádný z ošetřujících lékařů stěžovatele nevyslovil závěr o použitelnosti fotonové léčby. Ve prospěch léčby protonovou radioterapií se naopak vyjádřili lékaři z protonového centra, onkologického centra a lékaři účastnící se Multidisciplinárního indikačního semináře. Pro uvážení protonové terapie se vyslovil rovněž urolog J. S. v lékařské zprávě ze dne 15. 4. 2019.
[64] Žalovaná svůj závěr o bezpečnosti obou metod radioterapie, tj. metody fotonové i protonové argumentačně podpořila především odkazem na NCCN Guidelines. Nejvyšší správní soud nezpochybňuje závěry městského soudu obsažené v přezkoumávaném rozsudku, že z uvedeného dokumentu vyplývá obecná použitelnost obou metod radioterapie k léčbě karcinomu prostaty. To však samo o sobě neznamená, že oba druhy radioterapie představují rovnocenné způsoby léčby rovněž v případě stěžovatele. Městský soud ostatně v předchozím zrušujícím rozsudku čj. 14 Ad 15/2019-76, zdůraznil, že „. Vzhledem k tomu, že NCCN Guidelines představují pouze obecný dokument pojednávající o léčbě karcinomu prostaty, nelze z něj vyvozovat žádné konkrétní závěry ve vztahu k situaci stěžovatele.
součástí definice
.“ Nyní však své dřívější závěry v zásadě popřel, když dovodil, že žalovaná řádně odůvodnila, proč považuje fotonovou terapii v případě stěžovatele za postup lege artis
postupu, který musí být žalobci poskytnut, je prvek individualizace lékařského postupulege artis
[65] Nejvyšší správní soud na tomto místě zdůrazňuje, že právo na bezplatnou lékařskou péči je v ústavněprávní rovině garantováno v čl. 31 Listiny základních práv a svobod. Jakkoliv nelze dovodit bezpodmínečný nárok na úhradu jakékoliv péče, je třeba trvat na tom, aby byla ze zdravotního pojištění hrazena taková péče, která odpovídá zdravotnímu stavu konkrétního pojištěnce a je pro něj přiměřeně bezpečná. Pouze léčbu, která odpovídá těmto požadavkům, lze považovat za postup . Obdobná kritéria ostatně vyplývají z § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Nejvyšší správní soud tedy shledává nezákonným postup žalované, která na základě obecných poznatků o léčbě karcinomu prostaty (nevyhovujícím kritériím obsaženým v § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění) dovodila, že fotonová terapie představuje stejně jako terapie protonová v případě stěžovatele postup .
lege artis
lege artis
[66] Vytýká-li tedy žalovaná stanovisku onkologického centra (jakož i dalším podkladům obsaženým ve zdravotnické dokumentaci stěžovatele) jejich obecnost, napadené rozhodnutí trpí totožným nedostatkem. Ve vztahu ke stanovisku onkologického centra Nejvyšší správní soud uvádí, že žádný právní předpis nestanoví povinnost zahrnout do dotčeného stanoviska srovnání různých typů léčby. Indikující lékař pochopitelně takovou úvahu učinit musí. Pokud se však ve vztahu ke konkrétnímu pacientovi přiklonil k určité metodě léčby, v nynější věci k použití protonové radioterapie, je třeba vycházet z předpokladu, že jiné způsoby léčby neshledal pro stěžovatele vhodnými. Ve svém stanovisku jejich použití ostatně i vyloučil, neboť uvedl, že léčba prostřednictvím fotonové terapie (viz body [43] a [59] rozsudku) není pro stěžovatele natolik bezpečná, jako terapie protonová. Pakliže žalovaná považovala takové vyjádření za příliš obecné, nic jí nebránilo v tom, aby onkologické centrum požádala o doplnění stanoviska. Takto však nikdy v průběhu řízení neučinila. Pokud se jedná o výzvu ze dne 21. 6. 2019, revizní lékařka se jí obracela pouze na stěžovatele, přičemž negativní odpovědi se mu dostalo od protonového centra. Podkladem pro rozhodnutí o úhradě léčby podle § 15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotní pojištění je však stanovisko specializovaného zdravotnického zařízení se statusem komplexního onkologického centra, tj. v nynější věci FN Motol. V případě pochybností tedy měla o vyjádření (doplnění stanoviska) žalovaná požádat primárně tohoto zařízení. Na onkologické centrum se žalovaná obrátila pouze výzvou ze dne 14. 2. 2020, v níž žádala předložení zdravotnické dokumentace. Nedomáhala se však vysvětlení či doplnění samotného stanoviska.
[67] Nejvyšší správní soud tedy uzavírá, že ze shromážděných podkladů řízení nic nenasvědčuje tomu, že by fotonová radioterapie představovala s ohledem na zdravotní stav stěžovatele rovnocennou metodu léčby jako indikovaná protonová radioterapie. Závěry žalované proto nenachází oporu ve správním spise. Jeví se přitom jako nepřijatelné, aby žalovaná stěžovateli odmítla schválit úhradu léčby protonovou terapií toliko s odkazem na obecné poznatky o léčbě karcinomu prostaty (NCCN Guidelines) v situaci, kdy žádná z lékařských zpráv nehovoří o možnosti léčby stěžovatele metodou terapie fotonové a ani žalovaná neopatřila žádný podklad, z něhož by takové závěry plynuly.
[68] Pro úplnost Nejvyšší správní soud dodává, že pokud nebylo osvědčeno, zda fotonová terapie představuje v případě stěžovatele postup , bylo porovnávání nákladovosti fonotové a protonové radioterapie předčasné. Z tohoto důvodu ani nepovažuje za nezbytné vyjadřovat se v podrobnostech k související námitce stěžovatele. Pouze ve stručnosti však uvádí, že stanovení nákladů léčby kvalifikovaným odhadem nepředstavuje samo o sobě nepřezkoumatelný postup, pokud tak žalovaná činí na základě ověřitelných podkladů.
lege artis
Zasílání aktuálního vydání na e-mail
Zadejte Vaši e-mailovou adresu a budeme Vám nové vydání zasílat automaticky.