4390/2022
Veřejné zdravotní pojištění: náhrada nákladů vynaložených na zdravotní péči v zahraničí
Veřejné zdravotní pojištění: náhrada nákladů vynaložených na zdravotní péči v zahraničí
k § 14 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů (v textu jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“)
k § 66 odst. 1 písm. b) správního řádu
Žádost o náhradu nákladů vynaložených na neodkladnou zdravotní péči, jejíž potřeba nastala během pobytu pojištěnce v cizině (§ 14 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění), je oprávněn podat pouze pojištěnec, nikoli jiná pojišťovna, která měla s pojištěncem sjednáno cestovní pojištění. Její žádost je proto zjevně právně nepřípustná a řízení o ní je třeba podle § 66 odst. 1 písm. b) správního řádu zastavit.
(Podle rozsudku Nejvyššího správního soudu ze dne 22. 8. 2022, čj. 6 Ads 77/2022-42)
Prejudikatura:
č. 2854/2013 Sb. NSS.Věc:
Direct pojišťovna, a.s. proti Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky o náhradu nákladů vynaložených na zdravotní služby poskytnuté v zahraničí, o kasační stížnosti žalobkyně.Rozhodnutím ze dne 30. 4. 2020 rozhodčí orgán žalované zamítl odvolání žalobkyně a potvrdil usnesení žalované ze dne 2. 3. 2020, kterým podle § 14 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění a § 45 odst. 3 ve spojení s § 66 odst. 1 písm. b) správního řádu, zastavila řízení o žádosti žalobkyně o náhradu nákladů vynaložených na zdravotní služby poskytnuté pojištěnci žalované na území Bulharska. Podle žalované totiž žalobkyně nebyla oprávněná k podání žádosti o náhradu nákladů vynaložených na zdravotní služby v zahraničí, neboť tu je oprávněn podat pouze pojištěnec, který náklady na léčení v zahraničí skutečně nesl. Náklady za pojištěnce přitom hradila asistenční služba žalobkyně (Europ Assistance s.r.o.) z titulu soukromoprávní smlouvy o cestovním pojištění.
Proti rozhodnutí rozhodčího orgánu žalované podala žalobkyně žalobu, kterou Městský soud v Praze rozsudkem ze dne 24. 3. 2022, čj. 17 Ad 10/2020-116, jako nedůvodnou zamítl. Městský soud vyšel z toho, že důvodem zastavení řízení byla zjevná nepřípustnost žádosti žalobkyně, která podle žalované není oprávněna podat žádost o náhradu nákladů za zdravotní služby čerpané v zahraničí podle zákona o veřejném zdravotním pojištění. Pouze posuzování přípustnosti, resp. nepřípustnosti žádosti žalobkyně pak bylo předmětem soudního přezkumu. Městský soud dovodil, že žalobkyně není a ze své podstaty ani nemůže být pojištěncem ve smyslu § 2 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, takže jí právo na náhradu nákladů nenáleží a nemůže podat příslušnou žádost. Jelikož žalobkyně nebyla oprávněna o náhradu nákladů vynaložených za péči v cizině požádat a péče jí ani nemohla být poskytnuta, dle městského soudu bylo na první pohled zřejmé, že její žádosti nebylo možné vyhovět, neboť byla zjevně právně nepřípustná. Na závěr městský soud podotkl, že z žádosti žalobkyně plyne, že po žalované požadovala spíše vydání bezdůvodného obohacení ve smyslu § 2991 a násl. občanského zákoníku, s nímž souvisí také případný přechod práva na náhradu nákladů zdravotní péče podle § 2820 občanského zákoníku, kterého se žalobkyně dovolávala. Tyto otázky jsou však příslušné řešit soudy v občanském soudním řízení, nikoliv správní orgány v rámci správního řízení podle § 14 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění, a proto se jimi městský soud blíže nezabýval.
Žalobkyně (stěžovatelka) podala proti rozsudku městského soudu kasační stížnost. Namítala, že se po žalované vydání bezdůvodného obohacení nikdy nedomáhala. V zahraničí splnila svůj vlastní závazek, který vznikl z titulu uzavřené smlouvy o cestovním pojištění, přičemž stejný závazek měla podle stěžovatelky také žalovaná. Stěžovatelka však na rozdíl od žalované disponuje regresním právem podle § 2820 odst. 1 občanského zákoníku. Jelikož má plnění ze zdravotního pojištění veřejnoprávní charakter, lze je nárokovat pouze v mezích příslušného zákona, a proto je jedinou možností řízení podle § 14 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Zároveň podle stěžovatelky ze zákona a logiky věci sice plyne, že pojištěncem nemůže být právnická osoba, to však nebrání daný pojem bez legální definice vykládat pro účely § 14 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že zahrnuje též osoby, na které nároky pojištěnce přešly na základě § 2820 odst. 1 občanského zákoníku. Závěr o přechodu daného veřejnoprávního nároku lze podle stěžovatelky dovodit také z rozsudku Nejvyššího správního soudu ze dne 24. 1. 2013, čj. 4 As 72/2012-52, č. 2854/2013 Sb. NSS. Nakonec stěžovatelka poukázala na paradox, který dle jejího názoru spočívá v tom, že pokud si může pojištěnec dovolit uhradit náklady za zdravotní péči v plné výši, je pro něj ekonomicky výhodnější si cestovní pojištění nesjednávat.
Žalovaná ve vyjádření ke kasační stížnosti uvedla, že ve vztahu k pojištěnci nikdy žádný závazek neměla, neboť okamžikem, kdy pojištěnec uhradí zdravotní služby v zahraničí, se žalovaná bez dalšího nestává dlužníkem pojištěnce. Tím se může stát až na základě pravomocného rozhodnutí ve správním řízení o náhradě nákladů za tyto služby. Rovněž podle žalované není možné vykládat rozsudek Nejvyššího správního soudu čj. 4 As 72/2012-52 tak extenzivně, jak činí stěžovatelka. Dle žalované nebyly splněny ani podmínky pro případný přechod práva, jelikož žalovaná v okamžiku splnění závazku stěžovatelkou neměla žádnou povinnost a nemá ji ani nyní. Žalovaná též odmítla, že by cestovní pojištění mělo směřovat pouze na náklady, které nejsou pojištěncům hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. V rámci cestovního pojištění totiž pojistník uzavírá smlouvu s vědomím, že mu druhá smluvní strana zajistí úhradu léčebných výloh až do výše maximálního sjednaného pojistného plnění. Žalovaná uzavřela, že nelze garantovat plnou náhradu nákladů za zdravotní péči poskytnutou v zahraničí.
Nejvyšší správní soud kasační stížnost zamítl.
Z odůvodnění:
[7] Ustanovení § 14 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění zní:
Ze zdravotního pojištění se pojištěnci na základě jeho žádosti poskytne náhrada nákladů vynaložených na neodkladnou zdravotní péči, jejíž potřeba nastala během jeho pobytu v cizině, a to pouze do výše stanovené pro úhradu takových služeb, pokud by byly poskytnuty na území České republiky.
(…) [9] Dále považuje Nejvyšší správní soud za podstatné podotknout, že veřejné zdravotní pojištění je oproti pojištění soukromému „
koncipováno jako všeobecné a povinné pojištění, které při splnění obecných zákonných podmínek vzniká přímo ze zákona bez ohledu na vůli pojištěnce či zdravotní pojišťovny
“ (rozsudek NSS ze dne 1. 8. 2019, čj. 5 Ads 281/2018-35, bod 21). Soukromé, komerční cestovní pojištění je oproti tomu závislé na projevu vůle dvou stran a uzavření smlouvy, takže se vztah mezi stranami řídí primárně smluvním ujednáním. Už z toho je zjevné, že mezi oběma pojištěními jsou zásadní rozdíly. Nelze proto nijak dovodit, že žalovaná měla vůči pojištěnci stejný či obdobný závazek jako stěžovatelka ze smlouvy o cestovním pojištění, jak namítá stěžovatelka. V obdobném postavení by žalovaná se stěžovatelkou byly pouze tehdy, pokud by žalovaná měla s pojištěncem také uzavřenu smlouvu o cestovním pojištění, nicméně v takovém případě by případný spor ležel čistě v soukromoprávní rovině.[10] Dalším podstatným východiskem je skutečnost, že žalovaná a její rozhodčí orgán rozhodovaly o žádosti stěžovatelky podle správního řádu (§ 53 odst. 1 a 12 zákona o veřejném zdravotním pojištění ve znění účinném do 31. 12. 2021) v oblasti veřejné správy (§ 1 odst. 1 správního řádu). Byly tedy vázány zásadou zákonnosti a mohly svou pravomoc uplatňovat pouze k účelům, k nimž jim byla zákonem svěřena, a v rozsahu, v jakém jim byla svěřena (§ 2 odst. 2 správního řádu). Základní omezení pro činnost orgánů veřejné moci přitom plyne již z čl. 2 odst. 2 Listiny základních práv a svobod (dále jen „Listina“), dle něhož lze státní moc
uplatňovat jen v případech a v mezích stanovených zákonem, a to způsobem, který zákon stanoví
. Uvedené pro zdravotní pojišťovny znamená, že při posuzování žádostí a nároků podle zákona o veřejném zdravotním pojištění musejí postupovat striktně dle tohoto zákona, který stanoví meze pro jejich úvahy. Ostatně i vymahatelnost práva na bezplatnou zdravotní péči garantovaného čl. 31 Listiny je podle čl. 41 odst. 1 Listiny limitována provádějícím zákonem. Jinými slovy, je „na vůli zákonodárce, jaké podmínky stanoví pro oblast úhrady zdravotní péče, resp. náhrady nákladů vzniklých za čerpání zdravotní péče v zahraničí
“, jak Nejvyšší správní soud uvedl v již citovaném rozsudku čj. 5 Ads 281/2018-35.[11] Uvádí-li stěžovatelka, že zákon o veřejném zdravotním pojištění neobsahuje legální definici pojmu pojištěnec, přehlíží § 2 odst. 1 daného zákona ve znění účinném do 1. 8. 2021, který stanoví osobní rozsah zdravotního pojištění tak, že jsou zdravotně pojištěny:
a) osoby, které mají trvalý pobyt na území České republiky, b) osoby, které na území České republiky nemají trvalý pobyt, pokud jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území České republiky, (dále jen
„pojištěnci“
)
. Je tedy zjevné, komu je adresován § 14 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění, který jednoznačně uvádí, že se náhrada poskytne pojištěnci
na základě
jeho
žádosti
. Pojištěncem je tedy vždy pouze fyzická osoba, což plyne také z úpravy vzniku a zániku pojištění (mj. narození a smrt pojištěnce – § 3 odst. 1 a 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění) a z toho, že právnické osobě už z povahy věci nelze poskytovat zdravotní péči. Nejvyšší správní soud se proto ztotožňuje se závěry městského soudu i žalované, podle nichž stěžovatelka není pojištěncem ve smyslu zákona o veřejném zdravotním pojištění.[12] Od tohoto posouzení byl odvislý další osud žádosti stěžovatelky. Jelikož je žádost podle § 14 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění oprávněn podat pouze pojištěnec, kterým stěžovatelka zjevně není, žalovaná správně zastavila řízení o její žádosti podle § 66 odst. 1 písm. b) správního řádu pro zjevnou právní nepřípustnost žádosti. Nezbytnost takového postupu žalované plyne rovněž z její vázanosti zákonem – protože zákon o veřejném zdravotním pojištění umožňuje požádat o náhradu nákladů (a přiznat ji) pouze pojištěnci, jehož přesně definuje, postupovala by žalovaná , pokud by stěžovatelce vyhověla.
contra legem
[13] Ze zákona o veřejném zdravotním pojištění dále vyplývá, že nárok pojištěnce na náhradu nákladů vzniká až na základě jeho žádosti, což má zásadní význam pro řešení otázky přechodu práv (regresu), jehož se dovolává stěžovatelka. V projednávané věci pojištěnec o náhradu nákladů nepožádal, takže nárok na náhradu nákladů ani nemohl vzniknout, a tedy neexistovalo právo, u něhož by bylo zapotřebí posuzovat jeho přechod. Další úvahy na téma výkladu § 2820 odst. 1 občanského zákoníku či bezdůvodného obohacení jsou tudíž pro nyní posuzovanou věc bezpředmětné.
[14] Stěžovatelka na podporu své argumentace odkazuje též na rozsudek Nejvyššího správního soudu čj. 4 As 72/2012-52, z něhož dovozuje možnost přechodu veřejnoprávního nároku v situaci, kdy není primárním cílem soukromoprávního aktu, nýbrž toliko jeho sekundárním důsledkem. K tomu Nejvyšší správní soud konstatuje, že citovaný rozsudek se v porovnání s nyní posuzovanou věcí vypořádával s diametrálně odlišnou situací. Řešil totiž přechod práv vyplývajících z prodeje (zpeněžení) podniku v rámci insolvenčního řízení ve vztahu k procesnímu nástupnictví podle § 107a odst. 1 o. s. ř. Závěr Nejvyššího správního soudu přitom zněl, že je-li „
s podnikem spjato určité veřejné subjektivní právo, jehož ochrany se původní vlastník podniku dovolával u soudu rozhodujícího ve správním soudnictví, musí být nabyvateli podniku umožněno vstoupit do takového řízení namísto jeho dosavadního vlastníka
“. V nynější věci potřeba řešit procesní nástupnictví vůbec nevyvstala, a proto na ni nelze vztáhnout závěry citovaného rozsudku.[15] Důvodnost kasační stížnosti stěžovatelky nezaložila ani její argumentace paradoxními důsledky nastavení systému náhrady nákladů za neodkladnou zdravotní péči v cizině. Při svém tvrzení, že je ekonomicky výhodnější si cestovní pojištění nesjednávat a nechat si proplatit náklady zdravotní pojišťovnou, totiž vychází z chybného předpokladu, že zdravotní pojišťovna uhradí pojištěnci náklady na mimořádnou péči v plné výši. Zákon o veřejném zdravotním pojištění však v § 14 odst. 2 stanoví, že náhrada nákladů náleží pojištěnci
pouze do výše stanovené pro úhradu takových služeb, pokud by byly poskytnuty na území České republiky
. Konkrétní výše náhrady tedy nemusí pokrýt vše, co pojištěnec v zahraničí platil. Oproti tomu komerční cestovní pojištění pojištěné osobě garantuje, že po zaplacení pojistného zohledňujícího pojistná rizika a při splnění smluvních podmínek obdrží pojistné plnění až do výše sjednaného pojistného limitu. Cestovní pojištění navíc pravidelně zahrnuje i jiné služby než pouze úhradu tzv. léčebných výloh, jako jsou asistence v zahraničí, úrazové pojištění, pojištění zavazadel, výjezd horské služby, zajištění dopravy do místa bydliště apod. Ekonomickou výhodnost či nevýhodnost tudíž nelze hodnotit pouze tím, že pokud si pojištěnec může dovolit platit za neodkladnou zdravotní péči v zahraničí přímo, dostane vynaložené prostředky zpátky od své zdravotní pojišťovny. Jednak totiž neplatí, že mu budou náklady refundovány zcela, a jednak takový pohled v rozporu s realitou redukuje běžný rozsah cestovního pojištění a důvody, pro něž si ho spotřebitelé sjednávají.Zasílání aktuálního vydání na e-mail
Zadejte Vaši e-mailovou adresu a budeme Vám nové vydání zasílat automaticky.