3984/2020
Rozhodnutí správního orgánu: materiální a formální pojetí; Veřejné zdravotní pojištění: výjimečné případy hrazení zdravotních služeb jinak nehrazených
Rozhodnutí správního orgánu: materiální a formální pojetí
Veřejné zdravotní pojištění: výjimečné případy hrazení zdravotních služeb jinak nehrazených
k § 16 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 369/2011 Sb.
k § 65 odst. 1 soudního řádu správního
Správní akt vydaný podle § 16 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, kterým zdravotní pojišťovna rozhoduje o úhradě zdravotních služeb jinak zdravotní pojišťovnou nehrazených, je rozhodnutím ve smyslu § 65 odst. 1 s. ř. s.
(Podle rozsudku Nejvyššího správního soudu ze dne 12. 12. 2019, čj. 9 Ads 214/2018-63)
Prejudikatura:
č. 2909/2013 Sb. NSS, č. 3104/2014 Sb. NSS, č. 3554/2017 Sb. NSS, č. 3779/2018 Sb. NSS; nález Ústavního soudu č. 25/2012 Sb. ÚS (sp. zn. IV. ÚS 3476/11).Věc:
Nezletilý J. S., zastoupený J. Š., proti Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky o úhradě léčivého přípravku, o kasační stížnosti žalované.Žalobce požádal prostřednictvím své ošetřující lékařky dne 13. 9. 2017 jakožto pojištěnec žalované o úhradu léčivého přípravku Kanuma (dále též „LP Kanuma“) z prostředků veřejného zdravotního pojištění dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. V žádosti je uvedeno, že žalobci byl diagnostikován
deficit
lysosomální kyselé lipázy - cholesterol ester storage disease (dále též „CESD“). Jedná se o geneticky podmíněné onemocnění, jehož důsledkem je nedostatečná aktivita lysosomální kyselé lipázy. Při jejím nedostatku se hromadí estery cholesterolu v játrech, endotelu cév a v dalších orgánech. Bez léčby dochází k progresivnímu poškození jater až k jaternímu selhání, předčasnému rozvoji ischemických změn včetně infarktu myokardu či iktu. Z přiložené lékařské zprávy vyplývá, že klinické a laboratorní výsledky žalobce nesou známky časného orgánového poškození jater (zvýšení jaterních transamináz, vysoké hodnoty celkového cholesterolu, LDL cholesterolu a triglicidů). Rozhodnutím ze dne 30. 10. 2017 žalovaná žádost žalobce zamítla, neboť nebylo doloženo, že by použití LP Kanuma bylo u žalobce jedinou možností vzhledem k jeho zdravotnímu stavu. K léčbě CESD lze použít symptomatickou léčbu hypolipidemiky, např. statiny apod. V případě jaterního selhání pak transplantaci jater. Současně se nejedná o výjimečnou situaci. Žalobce se neodlišuje od jiných pacientů s totožnou diagnózou. Dle žalované je postup dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění určen pro úhradu zdravotní péče u mimořádného zdravotního stavu, který je výjimečný buď četností svého výskytu, kombinací několika onemocnění, nebo komplikacemi takových potíží, že pro léčbu nelze využít obvyklé léčebné postupy. Podání LP Kanuma ve shodné klinické situaci není výjimečnou situací. Skutečnost, že Státní ústav pro kontrolu léčiv nestanovil výši a podmínky úhrady LP Kanuma, nepředstavuje výjimečný případ. Doplnila, že výsledky studií k LP Kanuma nejsou jednoznačné a že chybí data o jeho dlouhodobé efektivitě.
Proti tomuto rozhodnutí podal žalobce odvolání, v němž uvedl, že splňuje obě zákonné podmínky uvedené v § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, tj. jedinečnost léčby a absence její standardní úhrady.
Žalovaná odvolání žalobce rozhodnutím ze dne 9. 1. 2018 zamítla. Podle ní žalobce nesplňuje podmínky dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Příčina jeho onemocnění nemůže být z podstaty věci odstraněna a léčena, lze jen mírnit její následky. Onemocnění klade vysoké nároky na funkci jater, a proto zvýšené laboratorní hodnoty žalobce mohou být pouze jeho průvodním jevem. Nebylo doloženo, že se jedná o počátek selhávání funkce jater. Nemoc žalobce se bude zhoršovat při aplikaci jakékoliv léčby. Pojem jediná možnost léčby uvedený v § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění je třeba chápat jako situaci, kdy „
neexistuje jiná odpovídající hrazená alternativní péče, kterou by bylo možné s ohledem na zdravotní stav této osoby použít, a poskytnutí této nehrazené zdravotní péče se navrhuje poté, co bylo zjištěno, že zdravotní péče hrazená ze zdravotního pojištění nevedla ke zlepšení zdravotního stavu, nebo způsobovala zdravotní komplikace, které zdravotní stav pacienta zhoršovaly, a existují důvody, pro které lze považovat ošetřujícím lékařem navrženou zdravotní péči, na rozdíl od předchozích použitých možností, za péči, která povede ke kvalitativnímu zlepšení zdravotního stavu a nebude působit komplikace.“
(Věstník Ministerstva zdravotnictví č. 7/2005 Sb.). V případě žalobce dosud nebyla vyzkoušena žádná terapie léčivými přípravky hrazenými ze zdravotního pojištění, vyjma nízkotučné diety. O jejich účinnosti tedy lze jen spekulovat. LP Kanuma tak není jedinou možností z hlediska zdravotního stavu žalobce. Skutečnost, že je LP Kanuma registrován, svědčí o tom, že v rámci diagnózy není žalobce výjimečný. Výsledky klinických studií předložených žalobcem nejsou dostatečně přesvědčivé.Žalobce podal proti rozhodnutí žalované žalobu u Městského soudu v Praze, který obě její rozhodnutí v záhlaví uvedeným rozsudkem zrušil a věc jí vrátil k dalšímu řízení. Uvedl, že z čl. 31 Listiny základních práv a svobod (dále jen „Listina“) vyplývá požadavek rovné dostupnosti zdravotní péče. Nikomu tedy nesmí být odepřena dostupná zdravotní péče a současně musí být pacientovi poskytnuta zvláštní péče, pokud to individuální okolnosti vyžadují. Hrazená péče musí směřovat ke zlepšení nebo zachování zdravotního stavu pojištěnce nebo ke zmírnění jeho utrpení, musí odpovídat zdravotnímu stavu pojištěnce, být přiměřeně bezpečná, v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a účinná. Ustanovení § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění musí být vykládáno v souladu s těmito požadavky. Zároveň je třeba mít na zřeteli, že se jedná o poslední pojistku pro výjimečné případy odůvodněné jedinečnými okolnostmi posuzovaného případu; nesmí sloužit jako nástroj k prolomení principů veřejného zdravotního pojištění.
Žalovaná (stěžovatelka) podala proti rozsudku městského soudu kasační stížnost a namítala, že úkon, kterým nebyla schválena úhrada LP Kanuma z prostředků veřejného zdravotního pojištění, nelze považovat za rozhodnutí ve smyslu § 65 odst. 1 s. ř. s.
Žalobce ve vyjádření ke kasační stížnosti uvedl, že stěžovatelka v postavení správního orgánu vydala správní rozhodnutí, kterým stanovila, že nemá právo na úhradu zdravotních služeb z veřejného zdravotního pojištění. Bezesporu se jedná o rozhodnutí dle § 65 odst. 1 s. ř. s. (viz rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 24. 5. 2006, čj. 1 Afs 147/2005-107, a usnesení rozšířeného senátu ze dne 21. 10. 2008, čj. 8 As 47/2005-86).
Nejvyšší správní soud kasační stížnost zamítl.
Z odůvodnění:
[24] Z výše uvedeného vyplývá, že je nezbytné odpovědět na otázku, zda lze rozhodnutí stěžovatelky podřadit pod § 65 odst. 1 s. ř. s. Dle stěžovatelky na tuto otázku sice Nejvyšší správní soud odpověděl již v rozsudku čj. 4 Ads 134/2012-50, avšak vycházel toliko z materiálního pojetí pojmu „rozhodnutí“. Rozhodnutí ve smyslu § 65 odst. 1 s. ř. s. přitom musí naplňovat rovněž formální znaky.
[25] Nejvyšší správní soud se k povaze aktu, jímž zdravotní pojišťovna rozhodla o úhradě zdravotních služeb dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, vyjádřil nejen v uvedeném rozsudku čj. 4 Ads 134/2012-50, ale nepřímo rovněž v rozsudku ze dne 17. 5. 2017, čj. 7 Ads 284/2016-39. V uvedené věci zrušil napadený rozsudek městského soudu pro nepřezkoumatelnost, přičemž stejnou vadu shledal i u jemu předcházejících správních rozhodnutí. Uvedl, že: „
V nyní posuzovaném případě napadený rozsudek ani
správní rozhodnutí
těmto požadavkům nedostály. Zásadním nedostatkem všech tří rozhodnutí je zejména absence jakékoli reflexe právní úpravy. Z rozhodnutí vydaných v této věci není vůbec zřetelné, jakou právní úpravu správní orgány a následně správní soud ve věci aplikovaly a jakým způsobem ji vyložily, čímž založily nepřezkoumatelnost svých rozhodnutí.
“ (důraz přidán). Z uvedeného tedy vyplývá, že rozhodnutí o úhradě zdravotních služeb dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění je dle aktuální judikatury Nejvyššího správního soudu považováno za rozhodnutí ve smyslu § 65 s. ř. s. Uvedený právní názor nebyl překonán ani poté, kdy tato otázka byla ve věci sp. zn. 3 Ads 166/2018 předložena rozšířenému senátu Nejvyššího správního soudu. Jako správní rozhodnutí ostatně vnímá akt vydaný dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění také Ústavní soud, který v nálezu ze dne 29. 1. 2019, sp. zn. IV. ÚS 3892/18 uvedl, že: „Především však není úlohou Ústavního soudu, aby přezkoumával
‘v první soudní instanci‘správní rozhodnutí
. Je nepochybně povinností úředních osob rozhodujících v rámci soustavy VZP o žádostech podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, aby s citem pro konkrétní věc respektovaly závazný právní názor obecných soudů, jinak by jednaly v rozporu se zákonem a obecnými zásadami vyjádřenými ve správním řádu.
“ (důraz přidán). [26] Dle Nejvyššího správního soudu je třeba na úhradu dle § 16 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nahlížet jako na nárok pojištěnce, neboť při splnění podmínek uvedeného ustanovení, tj. že se jedná o výjimečný případ, u kterého představuje poskytnutí jinak nehrazené zdravotní služby jedinou možnost z hlediska zdravotního stavu pojištěnce, vzniká povinnost pojišťovny tyto zdravotní služby hradit. Zákon totiž výslovně stanoví, že pojišťovna takové zdravotní služby „hradí“. V předmětném ustanovení tedy není dán žádný prostor k vlastní úvaze zdravotní pojišťovny, zda tyto služby uhradí či nikoliv. V případě, že pojišťovna svým postupem nárok pojištěnce popře, tzn., rozhodne o tom, že dané zdravotní služby nebudou hrazeny, zasáhne negativně do práv pojištěnce zakotvených v § 11 odst. 1 písm. d) a e) zákona o veřejném zdravotním pojištění.
[27] Nelze rovněž přehlédnout, že stěžovatelka rozhodovala o právu žalobce na bezplatnou zdravotní péči ve smyslu článku 31 Listiny. Podle článku 31 věty druhé Listiny mají občané na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Negativní rozhodnutí tak zasahuje rovněž do žalobcova práva na bezplatnou zdravotní péči, která je garantována čl. 31 Listiny. Podle článku 4 Ústavy jsou základní práva a svobody pod ochranou soudní moci. Z článku 36 odst. 2 Listiny potom vyplývá, že úkony veřejné moci týkající se základních práv a svobod podle Listiny nelze vyloučit z přezkumné pravomoci soudů. Nelze tedy než uzavřít, že spadá-li nyní posuzovaný případ do rozsahu článku 31 Listiny, nelze žalobci soudní ochranu odepřít. Právě s ohledem na uvedené zásahy do právní sféry žalobce je pak zřejmé, že rozhodnutí pojišťovny podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění naplňuje materiální znak rozhodnutí ve smyslu § 65 odst. 1 s. ř. s.
[28] V nyní posuzovaném případě má rozhodnutí stěžovatelky rovněž všechny formální znaky rozhodnutí dle § 65 odst. 1 s. ř. s. Jedná se o dokument v písemné formě, který obsahuje nadpis „ROZHODNUTÍ“, následně výrok, odůvodnění a poučení, stěžovatelka vedla spisovou dokumentaci a rozhodnutí oznámila žalobci. Ani při podrobném zkoumání nelze nabýt dojmu, že by z formálního hlediska bylo něčím jiným, než rozhodnutím ve smyslu § 65 odst. 1 s. ř. s. Jedná se o individuální právní akt, určený konkrétnímu subjektu (žalobce) v konkrétní věci (žádost žalobce o úhradu dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění), přičemž stěžovatelka autoritativně vydala konečné rozhodnutí o veřejném subjektivním právu žalobce, tedy konala jako orgán veřejné moci ve vrchnostenském postavení. S ohledem na povahu daného rozhodnutí je irelevantní, že zákon podrobně neupravuje proces rozhodování. Ostatně stěžovatelka o žádosti rozhodla v rámci formalizovaného postupu, v němž byly respektovány základní zásady činnosti správních orgánů dle § 2 až 8 správního řádu. Žalobci bylo umožněno se k jeho obsahu vyjádřit, resp. proti němu uplatnit námitky, o nichž stěžovatelka následně rozhodla. Napadený správní akt dostál rovněž formálním požadavkům kladeným na správní rozhodnutí, jak bylo uvedeno výše. Z hlediska formálního mu nelze nic vytknout. Nelze rovněž odhlédnout od toho, že na akty, které je nutné považovat za rozhodnutí dle § 65 s. ř. s., nejsou judikaturou kladeny tak vysoké formální požadavky (srov. např. usnesení rozšířeného senátu ze dne 19. 8. 2014, čj. 6 As 68/2012-47, č. 3104/2014 Sb. NSS, a ze dne 10. 7. 2018, čj. 9 As 79/2016-41, č. 3779/2018 Sb. NSS, a dále rozsudky Nejvyššího správního soudu ze dne 18. 7. 2013, čj. 1 Afs 61/2013-43, č. 2909/2013 Sb. NSS, a ze dne 2. 3. 2017, čj. 7 As 242/2016-43, č. 3554/2017 Sb. NSS).
[29] Stěžovatelka měla rovněž pravomoc k vydání napadeného rozhodnutí. Podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění je to totiž právě příslušná zdravotní pojišťovna, kdo rozhoduje o úhradě zdravotních služeb ve výjimečných případech (jsou-li splněny ostatní podmínky). Pro rozhodování podle uvedeného ustanovení přitom § 53 zákona o veřejném zdravotním pojištění nepředpokládá postup dle obecných předpisů o správním řízení. Sám zákon o veřejném zdravotním pojištění na druhou stranu žádnou speciální úpravu opravných prostředků proti rozhodnutí dle § 16 neobsahuje. Zákon (v nyní účinném znění) tak nestanovuje žádný opravný prostředek. Poučila-li však stěžovatelka žalobce o možnosti podat proti rozhodnutí ze dne 30. 10. 2017 odvolání ve lhůtě 15 dnů, přičemž žalobce v souladu s tímto (nesprávným) poučením postupoval, nesmí být žalobci na újmu, pokud opravný prostředek proti rozhodnutí podal v dobré víře ve správnost v něm obsaženého poučení. Podle nálezu Ústavního soudu ze dne 31. 1. 2012, sp. zn. IV. ÚS 3476/11, č. 25/2012 Sb. ÚS, totiž účastníku řízení nesmí být na újmu, pokud opravný prostředek proti rozhodnutí podal v dobré víře ve správnost v něm obsaženého poučení. I když nesprávné poučení nemůže v rozporu se zákonem založit přípustnost opravného prostředku, „
je však třeba přihlédnout k tomu, že pokud stěžovatel podal proti rozhodnutí správního orgánu opravný prostředek, vycházeje z jeho nesprávného poučení, nelze mu přičíst k tíži, že za rozhodující skutečnost pro počátek běhu lhůty pro podání správní žaloby považoval až doručení sdělení o vyřízení tohoto opravného prostředku.
“ Opačný postup by znamenal „odepření spravedlnosti, resp. přístupu k soudu, neboť za situace, kdy byl stěžovatel na základě poučení v dobré víře v existenci opravného prostředku, od něj nebylo možné očekávat podání žaloby.
“ (obdobně viz rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 30. 11. 2016, čj. 6 Afs 2/2016-50).[30] Lze shrnout, že rozhodnutí stěžovatelky vydané dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění je rozhodnutím ve smyslu § 65 s. ř. s. nejen z materiálního, ale i z formálního hlediska. Naplňuje tak znaky rozhodnutí ve smyslu materiálně-formálního pojetí dle judikatury citované stěžovatelkou. Proti uvedenému rozhodnutí je tedy přípustné bránit se žalobou proti rozhodnutí správního orgánu. Ke shodnému závěru dospěl Nejvyšší správní soud rovněž v rozsudku ze dne 29. 11. 2019, čj. 5 Ads 28/2018-58. Námitky stěžovatelky vztahující se k povaze rozhodnutí tak nejsou důvodné.
(…)
Zasílání aktuálního vydání na e-mail
Zadejte Vaši e-mailovou adresu a budeme Vám nové vydání zasílat automaticky.