3047/2014
Řízení před soudem: oznámení o snížení úhrady zdravotnických prostředků
Řízení před soudem: oznámení o snížení úhrady zdravotnických prostředků
k § 65 odst. 1 soudního řádu správního
k § 15 odst. 11 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění zákonů č. 424/2003 Sb., č. 438/2004 Sb., č. 261/2007 Sb. a č. 298/2011 Sb.
Oznámení o snížení úhrady zdravotnických prostředků (§ 15 odst. 11 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění) zařazených do Číselníku zdravotnických prostředků, ani samotná změna tohoto číselníku není rozhodnutím ve smyslu § 65 odst. 1 s. ř. s. a nepodléhá soudnímu přezkumu v řízení o žalobě proti rozhodnutí správního orgánu.
(Podle rozsudku Nejvyššího správního soudu ze dne 3. 4. 2014, čj. 4 Ads 47/2014-23)
Prejudikatura:
nález Ústavního soudu č. 57/2007 Sb.Věc:
Společnost s ručením omezeným B. Braun Medical proti Oborové zdravotní pojišťovně zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví o snížení úhrady zdravotnických prostředků, o kasační stížnosti žalobkyně.Dopisem ze dne 20. 12. 2012 Všeobecná zdravotní pojišťovna a Svaz zdravotních pojišťoven České republiky oznámily žalobkyni, že s účinností od 1. 1. 2013 byly provedeny změny v platných číselnících zdravotnických prostředků pro některé skupiny zdravotnických prostředků pro stomické pacienty (dále jen „číselník“). Na tento dopis reagovala žalobkyně podáním ze dne 15. 1. 2013 adresovaným žalované, označeným jako řádný opravný prostředek proti rozhodnutí žalované o snížení úhrady zdravotnických prostředků zařazených do číselníku.
Dopisem ze dne 18. 2. 2013 žalovaná žalobkyni sdělila, že její podání posoudila jako podnět k přehodnocení svého odborného stanoviska. Žalovaná dodala, že není zákonem zmocněna k rozhodování o veřejných subjektivních právech nepodřízených osob a odkázala na rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 15. 12. 2004, čj. 7 As 37/2003-32. Žalovaná konstatovala, že změna v číselníku byla provedena na základě přehodnocení odborného medicínského pohledu podle § 15 odst. 12 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Rozporovaný číselník je pomocný pracovní nástroj upravující způsob komunikace mezi žalovanou a smluvními poskytovateli. Mezi žalobkyní a žalovanou v této oblasti neexistuje žádný právní vztah. Žalovaná uzavřela, že výši úhrady z veřejného zdravotního pojištění a způsob jejího stanovení může určit jedině stát formou právní normy a žalovaná není oprávněna rozhodovat o neústavnosti právních předpisů nebo jejich souladu s předpisy Evropské unie.
Proti rozhodnutí (resp. zmíněnému dopisu) žalované podala žalobkyně žalobu u Městského soudu v Praze, který ji usnesením ze dne 24. 2. 2014, čj. 11 Ad 6/2013-47, odmítl. V odůvodnění městský soud uvedl, že tento dopis není možné považovat za rozhodnutí. Podle názoru městského soudu zákonodárce nezamýšlel podřídit rozhodování o výši úhrady zdravotnických prostředků z veřejného zdravotního pojištění režimu správního řízení. Napadený akt žalované nemá formální znaky správního rozhodnutí a z právní úpravy nelze dovodit oprávnění zdravotních pojišťoven takové rozhodnutí vydat, tedy nejde o rozhodnutí v materiálním slova smyslu. Zákon zdravotním pojišťovnám nesvěřuje oprávnění, aby vydávaly rozhodnutí, jimiž by závazně určovaly výši úhrad jednotlivých zdravotnických prostředků. Vydání příslušného číselníku proto není možno považovat za autoritativní vrchnostenský akt správního orgánu; jedná se o oznámení zdravotní pojišťovny, jímž dává najevo svým smluvním partnerům (poskytovatelům zdravotní péče, pojištěncům), jakým způsobem bude aplikovat v případě konkrétního zdravotnického prostředku příslušná zákonná ustanovení. Tomu ostatně odpovídá také formulace uvedená ve vyhlášce č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy, což je jediný právní předpis, který se o číselnících ve vztahu ke zdravotnickým prostředkům zmiňuje. Z textu této vyhlášky vyplývá, že se jedná o dokument vycházející ze smluvního vztahu mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením, nikoli ze vztahu veřejnoprávního, kde by zdravotní pojišťovna vystupovala vrchnostensky; s participací výrobců či distributorů při tvorbě tohoto číselníku uvedená vyhláška nijak nepočítá. Ani proplácení úhrad za zdravotnické prostředky z veřejného zdravotního pojištění se neděje v režimu správního řízení. Nemají-li zdravotní pojišťovny zákonné oprávnění vydat závazné správní rozhodnutí, kterým by byly do budoucna závazně určeny výše úhrad jednotlivých zdravotnických prostředků, nelze na akt napadený žalobou hledět jako na správní rozhodnutí. Městský soud dále vyslovil, že § 15 odst. 11 zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovení přílohy č. 3 oddílu C tohoto zákona nejsou v rozporu s ústavním pořádkem, a proto nejsou splněny podmínky pro přerušení řízení a předložení věci Ústavnímu soudu. Městský soud uzavřel, že napadený akt není rozhodnutím a nelze jej přezkoumat v řízení o žalobě proti rozhodnutí správního orgánu. Městský soud dodal, že stejný právní názor zaujal i Nejvyšší správní soud v odůvodnění rozsudku ze dne 30. 10. 2013, čj. 4 Ads 60/2013-73.
Žalobkyně (stěžovatelka) podala proti usnesení městského soudu kasační stížnost, v níž namítla nezákonnost závěru městského soudu. Stěžovatelka připomněla, že v žalobě upozornila na zkrácení svých veřejných subjektivních práv rozhodnutím žalované, na rozpor rozhodnutí o snížení úhrady s právem na spravedlivý proces a s právem podnikat. Zdůraznila, že zákonodárce ponechal zdravotní pojišťovně rozhodování o tom, v jaké výši a za jakých podmínek bude jednotlivé zdravotnické prostředky hradit, nejde tedy o pouhé proplácení. Žalovaná nevystupovala jako soukromý subjekt, ale jako veřejnoprávní
korporace
vykonávající činnost veřejné správy. Její právní akty bylo třeba chápat jako rozhodnutí ve smyslu § 65 s. ř. s.; stěžovatelka k tomu odkázala na rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 24. 5. 2006, čj. 1 Afs 147/2005-107, č. 923/2006 Sb. NSS. Při stanovení úhrad byla žalovaná povinna postupovat podle § 15 odst. 12 zákona o veřejném zdravotním pojištění a současně respektovat základní zásady činnosti správních orgánů (§ 2 až § 8 správního řádu). Stěžovatelka konstatovala, že se městský soud vůbec nezabýval její argumentací, proč je napadený akt žalované správním rozhodnutím. S odkazem na usnesení rozšířeného senátu Nejvyššího správního soudu ze dne 21. 10. 2008, čj. 8 As 47/2005-86, č. 1764/2009 Sb. NSS, uvedla, že rozhodnutí žalované o odmítnutí opravného prostředku je individuálním správním aktem, který má přímý dopad na veřejná subjektivní práva a proti kterému je přípustná žaloba. Stěžovatelka popsala mechanismus zápisu prostředků do číselníku a podotkla, že mezi žadatelem o zápis do číselníku (výrobce či distributor zdravotnických prostředků) a pojišťovnou se vytváří vztah správního orgánu (regulátora) a účastníka řízení. Pojišťovny nezacházejí s číselníkem jako s informačním seznamem pro poskytovatele služeb, ale vytvářejí specifický režim regulace úhrady zdravotnických prostředků ze zdravotního pojištění nad rámec úpravy stanovené zákonem o veřejném zdravotním pojištění. Žalovaná při stanovení výše úhrady nejen zjišťuje cenu, nýbrž o výši zjištěné ceny rozhoduje; ke změně výše úhrady dochází až v okamžiku, kdy o tom pojišťovna rozhodne. Podle stěžovatelky nelze připustit svévolné zásahy do číselníku bez možnosti se bránit v rámci správního nebo soudního řízení, celý proces stanovování a změn úhrad zdravotnických prostředků proto podléhá režimu správního řízení a musí probíhat transparentně včetně možnosti soudního přezkumu.Nejvyšší správní soud kasační stížnost zamítl.
Z odůvodnění:
V projednávané věci je předmětem sporu právní otázka, zda oznámení o snížení úhrady zdravotnických prostředků zařazených do číselníku nebo samotná změna takového číselníku je rozhodnutím ve smyslu § 65 s. ř. s., či nikoliv. Touto právní otázkou se Nejvyšší správní soud již opakovaně zabýval a shledal, že se o rozhodnutí nejedná a takový akt soudnímu přezkumu v řízení o žalobě proti rozhodnutí správního orgánu nepodléhá (srov. výše uvedený rozsudek Nejvyššího správního soudu čj. 4 Ads 60/2013-73, a rozsudky Nejvyššího správního soudu ze dne 23. 10. 2013, čj. 4 Ads 69/2013-50, nebo ze dne 17. 10. 2013, čj. 4 Ads 74/2013-30). Nejvyšší správní soud nezjistil žádný důvod k tomu, aby se v projednávané věci od závěrů vyslovených v těchto rozsudcích jakkoliv odchýlil.
Definice rozhodnutí správního orgánu přezkoumatelného správními soudy je obsažena v § 65 odst. 1 s. ř. s. Podle tohoto ustanovení „[k]
do tvrdí, že byl na svých právech zkrácen přímo nebo v důsledku porušení svých práv v předcházejícím řízení úkonem správního orgánu, jímž se zakládají, mění, ruší nebo závazně určují jeho práva nebo povinnosti, (dále jen
,rozhodnutí‘), může se žalobou domáhat zrušení takového rozhodnutí, popřípadě vyslovení jeho nicotnosti, nestanoví-li tento nebo zvláštní zákon jinak
“.Úvodem je vhodné připomenout, že stěžovatelka je výrobcem zdravotnických prostředků, a není tedy subjektem, jehož práva či povinnosti by reguloval zákon o veřejném zdravotním pojištění nebo vyhláška, kterou se vydávají rámcové smlouvy. Její situace tedy není ani srovnatelná se situací výrobců a distributorů léčivých přípravků, neboť tato oblast, na rozdíl od výroby zdravotnických prostředků, je regulována částí šestou zákona o veřejném zdravotním pojištění. Z tohoto důvodu nelze postavení stěžovatelky srovnávat s výrobci a distributory léčivých přípravků. Režim stanovení úhrady léčivých prostředků a potravin pro zvláštní lékařské účely je totiž, na rozdíl od stanovení úhrady zdravotnických prostředků, plně upraven v § 39a až 39q citovaného zákona.
Nejvyšší správní soud zdůrazňuje, že podle současné právní úpravy nedochází ke stanovení výše úhrady zdravotnických prostředků v režimu správního řízení, a zdravotní pojišťovny tedy nemají ani pravomoc vydávat o této otázce správní rozhodnutí. V případě stanovení výše úhrady zdravotnických prostředků je zákonná úprava nastavena tak, že v souladu s § 15 odst. 11 zákona o veřejném zdravotním pojištění uhradí zdravotní pojišťovna každý zdravotnický prostředek, pokud to výslovně nevylučuje oddíl B přílohy č. 3 k tomuto zákonu, a to i pokud by nebyl zapsán v číselníku. Jde přitom o plnění ze smluvního vztahu mezi pojišťovnou a zdravotnickým zařízením, případně pojištěncem. Jelikož však ohledně stanovení výše úhrad za zdravotnické prostředky právní předpisy neupravují možnost podání opravného prostředku a rozhodnutí nepodléhá žádným procesním pravidlům, nelze žalobou napadený dopis žalované z formálního ani materiálního hlediska považovat za rozhodnutí správního orgánu ve smyslu § 65 odst. 1 s. ř. s. V procesu stanovení výše úhrad za zdravotnické prostředky tedy zdravotní pojišťovny nevystupují v pozici správního orgánu. Navíc je třeba poukázat na to, že zákon o veřejném zdravotním pojištění ani žádným způsobem nevymezuje jejich působnost v tomto směru.
Právě v absenci zákonného zmocnění žalované k vydání rozhodnutí v předmětné věci spočívá klíčový důvod, pro nějž nelze úkon žalované považovat za rozhodnutí správního orgánu. Podle článku 2 odst. 3 Ústavy „[s]
tátní moc slouží všem občanům a lze ji uplatňovat jen v případech, v mezích a způsoby, které stanoví zákon
“. Podle článku 79 odst. 1 Ústavy „[m]inisterstva a jiné správní úřady lze zřídit a jejich působnost stanovit pouze zákonem
“. Podle § 2 odst. 1 správního řádu „[s]právní orgán postupuje v souladu se zákony a ostatními právními předpisy, jakož i mezinárodními smlouvami, které jsou součástí právního řádu
[...]. Kde se v tomto zákoně mluví o zákoně, rozumí se tím též mezinárodní smlouva, která je součástí právního řádu
.“ Podle § 2 odst. 2 správního řádu „[s]právní orgán uplatňuje svou pravomoc pouze k těm účelům, k nimž mu byla zákonem nebo na základě zákona svěřena, a v rozsahu, v jakém mu byla svěřena
“. V souladu s citovanými ustanoveními, zakotvujícími zásadu legality a zásadu zákazu zneužití pravomoci na ústavní i zákonné úrovni, není možné dospět k závěru, že by žalovaná měla možnost vydávat rozhodnutí ve věci, pokud jí k tomu zákon nepropůjčuje pravomoc a nestanoví ani procesní rámec tohoto rozhodování.Nejvyšší správní soud podotýká, že se počítá s možným odstraněním dominantního postavení zdravotních pojišťoven svěřením předmětné oblasti do působnosti Státního ústavu kontroly léčiv, jenž by po novelizaci příslušných ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění měl stanovovat úhradu prostřednictvím opatření obecné povahy (srov. usnesení vlády České republiky č. 515 ze dne 3. 7. 2013, čj. 442/13, www.vlada.cz). Bez příslušné opory v právní úpravě však tento ani žádný jiný postup žalované, jehož výsledkem by byl soudně přezkoumatelný správní akt, není možný. Ze všech uvedených důvodů proto nemohou správní soudy, a tedy ani Nejvyšší správní soud, za současné právní úpravy věcně přezkoumat žalobou napadený úkon žalované, o němž stěžovatelka mylně tvrdí, že je rozhodnutím správního orgánu. Na tom nemohou nic změnit ani argumenty předestřené v kasační stížnosti.
pro futuro
Pro souzenou věc nevyplynuly rozhodné skutečnosti ani z nálezu pléna Ústavního soudu ze dne 16. 1. 2007, sp. zn. Pl. ÚS 36/05, č. 57/2007 Sb. Uvedeným nálezem Ústavní soud zrušil ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, jež umožňovalo, aby výši úhrady léčiv ze zdravotního pojištění stanovoval prováděcí právní předpis.
Nejvyšší správní soud považuje s ohledem na všechny shora uvedené skutečnosti za nepochybné, že městský soud postupoval správně, pokud žalobu odmítl, neboť nesměřovala proti rozhodnutí správního orgánu ve smyslu § 65 odst. 1 s. ř. s. Městský soud v napadeném usnesení přesvědčivě vyložil důvody, pro něž se nemohl žalobou meritorně zabývat; napadené usnesení proto nelze považovat za nepřezkoumatelné.
Zasílání aktuálního vydání na e-mail
Zadejte Vaši e-mailovou adresu a budeme Vám nové vydání zasílat automaticky.