Vydání 5/2024

[30] Úvodem Nejvyšší správní soud upozorňuje, že předmětem soudních řízení bylo usnesení VZP o zastavení řízení o žalobcově žádosti. Od toho se odvíjel i rozsah, ve kterém byly městský soud a nyní Nejvyšší správní soud oprávněny věc posoudit. Správní soudy v nynějším sporu měly toliko zodpovědět, jestli VZP zastavila žalobcovo řízení v souladu se zákonem, či nikoli.

[31] Podle § 19 odst. 1 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění .

[32] Podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění .

[33] Podle VZP z těchto ustanovení zákona vyplývá, že VZP je oprávněna posuzovat pouze žádosti týkající se jejích pojištěnců, a to před poskytnutím požadované zdravotní služby. Po zrušení jejího rozhodnutí ze strany Nejvyššího správního soudu (od února 2023 dál) se změnila skutková situace, neboť žalobce již nebyl pojištěncem VZP (žalobce od července 2022 přešel k jiné zdravotní pojišťovně) a rovněž v té době již absolvoval zdravotní službu, jejíž úhrady se domáhal (žalobce od dubna 2022 absolvoval léčbu přípravkem Opdivo, kterou si hradil sám). Kvůli změně skutkových okolností tedy VZP v dalším řízení nebyla vázána právním názorem vysloveným Nejvyšším správním soudem a postupovala v souladu se zákonem, když žalobcovo řízení zastavila.

[34] Právní názor VZP městský soud odmítl a nyní jej odmítá i Nejvyšší správní soud. K tomu jej vedly následující úvahy.

[35] Ve věci není sporu, že žalobce byl v době podání žádosti o výjimečnou úhradu zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené (tedy ke dni 5. 10. 2021) pojištěncem VZP. Rovněž není sporu, že žalobce byl pojištěncem VZP po celou dobu „prvního kola“ správního řízení, které bylo pravomocně skončeno rozhodnutím revizní komise VZP ze dne 16. 3. 2022, kterým VZP žalobcovu žádost zamítla. Žalobce změnil zdravotní pojišťovnu až ode dne 1. 7. 2022, kdy se stal pojištěncem Oborové zdravotní pojišťovny. Není tedy sporu, že žalobce splnil první podmínku § 19 odst. 1 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění, neboť v době podání žádosti i v průběhu celého prvního kola správního řízení byl pojištěncem VZP.

[36] Spor podle Nejvyššího správního soudu není ani o splnění druhé podmínky vyžadované v § 19 odst. 1 písm. a), tedy že zdravotní pojišťovna posuzuje nárok pojištěnce na mimořádnou úhradu před poskytnutím zdravotní služby. Nejvyšší správní soud opakuje, že žalobce požádal o úhradu dne 5. 10. 2021, správní řízení bylo pravomocně skončeno rozhodnutím ze dne 16. 3. 2022. První cyklus léčby přípravkem Opdivo, který si žalobce v důsledku zamítavého rozhodnutí VZP hradil sám, žalobce absolvoval až od dubna 2022.

[37] (§ 2 s. ř. s.). Tuto ochranu poskytují soudy mj. prostřednictvím řízení o žalobě proti rozhodnutí správního orgánu. Zde se ten, kdo tvrdí, že byl na svých právech zkrácen přímo nebo v důsledku porušení svých práv v předcházejícím řízení rozhodnutím správního orgánu, může žalobou domáhat zrušení správního rozhodnutí, popřípadě vyslovení jeho nicotnosti (§ 65 odst. 1 s. ř. s.). Úkolem správního soudu v tomto typu řízení je posoudit, zda je žalobou napadené rozhodnutí správního orgánu v souladu se zákonem (ať z hlediska hmotného či procesního práva). Dospěje-li správní soud k závěru, že rozhodnutí správního orgánu v souladu se zákonem není, rozhodnutí zruší a vrátí věc žalovanému správnímu orgánu k dalšímu řízení; žalovaný správní orgán je v dalším řízení vázán právním názorem vysloveným správním soudem (§ 78 odst. 1, 3 a 5 s. ř. s.). Obdobné závěry platí i pro rozhodování Nejvyššího správního soudu v řízení o kasačních stížnostech. V řízení o kasační stížnosti Nejvyšší správní soud sice primárně posuzuje zákonnost napadeného rozhodnutí krajského soudu; pokud však k tomu shledá důvody, může spolu s rozhodnutím krajského soudu zrušit i rozhodnutí žalovaného správního orgánu [§ 110 odst. 2 písm. a) s. ř. s.].

[38] Nejvyšší správní soud rozsudkem čj. 10 Ads 334/2022-41 zrušil rozsudek městského soudu a rovněž rozhodnutí revizní komise VZP ze dne 16. 3. 2022, které věc vrátil k dalšímu řízení. Tím Nejvyšší správní soud oživil řízení o žalobcově žádosti o mimořádnou úhradu zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené, které bylo do té doby pravomocně skončeno právě rozhodnutím revizní komise. Po zrušení rozhodnutí ze dne 16. 3. 2022 byla VZP povinna jednak pokračovat v řízení o žalobcově žádosti, jednak respektovat právní názor vyslovený Nejvyšším správním soudem v rozsudku čj. 10 Ads 334/2022-41.

[39] Novému posouzení věci se VZP nemohla vyhnout zastavením řízení z důvodu, že žalobce v mezidobí přešel k jiné zdravotní pojišťovně, ani proto, že žalobce podstoupil požadovanou zdravotní službu. Jak správně uvedl již městský soud a Nejvyšší správní soud zrekapituloval v bodech [35] a [36] nynějšího rozsudku, žalobce podal žádost o mimořádnou úhradu zdravotní služby jako pojištěnec VZP, kterým byl i v době vydání posledního rozhodnutí revizní komise VZP ze dne 16. 3. 2022. Žalobce rovněž splnil druhou podmínku, tedy že o mimořádnou úhradu zdravotní služby požádal před jejím absolvováním, neboť zdravotní službu v reakci na zamítnutí své žádosti ze strany VZP podstoupil na vlastní náklady až po pravomocném skončení správního řízení.

[40] Protože byly splněny obě podmínky zákona o veřejném zdravotním pojištění, byla VZP povinna o žalobcově žádosti rozhodnout. Tuto povinnost přitom nadále měla i po zrušení svého rozhodnutí ze strany Nejvyššího správního soudu. Protože bylo zrušeno rozhodnutí ze dne 16. 3. 2022, kterým bylo řízení pravomocně skončeno, nebylo o věci doposud zákonně rozhodnuto. VZP tedy byla povinna se věcí znovu zabývat a rozhodnout.

[41] Posvětil-li by Nejvyšší správní soud názor VZP, nastala by situace odporující smyslu a účelu zákona o veřejném zdravotním pojištění i zásadám správního soudního přezkumu, která by navíc byla dílem až .

[42] Pokud by VZP mohla zastavit řízení, protože její pojištěnec v mezidobí přešel k jiné zdravotní pojišťovně, nastala by v nynější věci situace, ve které by neexistovala zdravotní pojišťovna příslušná k mimořádné úhradě zdravotní služby. Podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění totiž mimořádnou úhradu hradí . Tou je podle § 8 odst. 1 téhož zákona právě zdravotní pojišťovna, které se platí pojistné a u které je pojištěnec pojištěn. Výše Nejvyšší správní soud již opakovaně uvedl, že žalobce zahájil léčbu požadovaným léčivým přípravkem Opdivo na vlastní náklady v dubnu 2022, zdravotní pojišťovnu ovšem změnil až od července 2022.¹⁾ Jistě by tedy nebylo možné požadovat, aby o mimořádné úhradě rozhodovala a mimořádnou úhradu případně uhradila Oborová zdravotní pojišťovna jako nová zdravotní pojišťovna žalobce, neboť žalobce požádal o úhradu zdravotní služby a zdravotní službu absolvoval ještě předtím, než se vůbec pojištěncem Oborové zdravotní pojišťovny stal. Jiná zdravotní pojišťovna než VZP, která byla příslušnou zdravotní pojišťovnou ke dni podání žalobcovy žádosti o mimořádnou úhradu a příslušnou zdravotní pojišťovnou byla i po celou dobu „prvního kola“ správního řízení, tedy nepřichází v úvahu.

[43] Rovněž nelze připustit, aby se VZP vyhnula své povinnosti, protože si žalobce v mezidobí uhradil požadovanou zdravotní službu sám. Jistě není třeba dlouze objasňovat, že v případě ochrany zdraví je jedním z podstatných faktorů i plynutí času a s ním spojená včasnost zahájení léčby. Proto nelze žadatele o mimořádnou úhradu zdravotní služby nutit k tomu, aby vyčkávali na výsledek soudních řízení (kterých může být několik a mohou trvat i několik let). V nynější věci bylo podstatné, že žalobce požádal o úhradu zdravotní služby před jejím absolvováním [tím splnil i druhou podmínku § 19 odst. 1 písm. a) zákona]. Ze skutkového stavu přitom zřetelně vyplývá, že žalobce vyčkal na rozhodnutí VZP a léčbu požadovaným přípravkem absolvoval na vlastní náklady až po pravomocném zamítnutí své žádosti.

[44] Nejvyšší správní soud tedy uzavírá, že VZP byla po zrušení svého rozhodnutí ze strany Nejvyššího správního soudu v dalším řízení povinna věc řádně posoudit a rozhodnout; při tom byla vázána právním názorem vysloveným v rozsudku čj. 10 Ads 334/2022-41.

[45] Druhý okruh kasačních námitek spočívá v přesvědčení VZP, že žalobce společně se svým poskytovatelem zdravotních služeb měli zvolit postup upravený v § 19 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Poskytovatel zdravotních služeb měl žalobci léčbu lékem Opdivo poskytnout bez předchozího posouzení VZP a následně se poskytovatel měl obrátit na VZP s žádostí o úhradu, kterou by VZP posoudila.

[46] Důvodný není ani tento okruh kasačních námitek. I zde Nejvyšší správní soud potvrzuje rozsudek městského soudu a dává mu za pravdu, že VZP se odkazem na nepřiléhavý postup podle § 19 odst. 2 zákona pouze snaží vyhnout své povinnosti řádně posoudit a rozhodnout žalobcovu žádost.

[47] Nejvyšší správní soud předně uvádí, že pro postup podle § 19 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění v nynější věci nebyl důvod. Pro nynější situaci byl naopak vhodný postup podle § 19 odst. 1 písm. a), který žalobce správně zvolil. Jak Nejvyšší správní soud již výše opakovaně uvedl, není sporu, že žalobce podal svou žádost předtím, než na vlastní náklady zahájil léčbu lékem Opdivo, jehož úhrady se domáhal. K léčbě lékem Opdivo na vlastní náklady naopak žalobce přistoupil až po pravomocném zamítnutí své žádosti ze strany VZP. Není tedy pochyb, že v původním řízení VZP posuzovala žádost o úhradu budoucí léčby, přesně jak předpokládá § 19 odst. 1 písm. a).

[48] Již žalobce ve svém vyjádření navíc upozornil, že postup podle § 19 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění je možný pouze v případě, kdy se jedná o neodkladnou péči. Tu definuje § 5 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách, podle kterého je účelem neodkladné péče . Nejvyšší správní soud souhlasí se žalobcem, že v případě onkologické léčby se zpravidla nebude jednat o neodkladnou péči, neboť onkologická léčba se plánuje v řádech dnů, někdy týdnů, a současně se její účinek rovněž předpokládá až po delším čase.

[49] Pokud by Nejvyšší správní soud souhlasil s názorem VZP, že v případě, kdy VZP zamítla žádost o mimořádnou úhradu budoucí zdravotní služby podle § 19 odst. 1 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a žadatel nemohl vyčkat skončení soudních řízení, měl ve spolupráci se svým poskytovatelem zdravotních služeb použít postup podle § 19 odst. 2, při kterém mu měl poskytovatel požadovanou zdravotní službu poskytnout a následně zažádat VZP a zpětnou mimořádnou úhradu, opět by šlo o postup odporující smyslu a účelu zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ten lze ilustrovat na dalším absurdním příkladu. Nejvyšší správní soud by v takovém případě VZP v podstatě daroval „bianko šek“ na to, aby každou žádost o mimořádnou úhradu budoucí zdravotní služby podle § 19 odst. 1 písm. a) zákona zamítla, neboť si lze jen stěží představit situace, kdy by žadatelé mohli vyčkávat výsledků následných soudních řízení (k nutnosti vyhnout se otálení s léčbou srov. již bod [43] shora). Rovněž by se mohlo stát, že by vedle sebe probíhaly postupy jak podle § 19 odst. 1 písm. a), tak podle jeho § 19 odst. 2. Zatímco první řízení by se po zamítnutí žádosti ze strany VZP nacházelo ve stadiu soudního řízení, ve druhém řízení by VZP rozhodovala o shodné zdravotní službě, jejíž mimořádnou úhradu v prvním řízení zamítla. Jediný rozdíl by spočíval v tom, že úhradu ve druhém řízení by požadoval poskytovatel zdravotních služeb po jejím poskytnutí, nikoli před jejím poskytnutím jako v případě postupu podle § 19 odst. 1 písm. a).

[50] Ze systematiky zákona o veřejném zdravotním pojištění podle Nejvyššího správního soudu zřetelně vyplývá, že § 19 odst. 2 upravuje speciální postup v případě, kdy kvůli neodkladnosti péče musí poskytovatel zdravotních služeb poskytnout zdravotní službu, aniž zdravotní pojišťovna předtím mohla posoudit splnění podmínek k její úhradě. Za standardní situace, kterou nynější situace v „prvním kole“ správního řízení byla, však žalobce správně postupoval podle § 19 odst. 1 písm. a). Nejvyšší správní soud tedy opakuje, že žalobci nelze klást k tíži, pokud si požadovanou zdravotní službu po zamítnutí její úhrady ze strany VZP uhradil sám. Zrušil-li Nejvyšší správní soud rozhodnutí VZP, je VZP věc povinna znovu posoudit a případně zpětně uhradit zdravotní službu.

[51] Pro úplnost Nejvyšší správní soud navíc dodává, že při postupu podle § 19 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění zdravotní pojišťovna zpětně posuzuje a případně i zpětně hradí zdravotní službu, kterou předtím poskytl poskytovatel zdravotní služeb. Zákon o veřejném zdravotním pojištění tedy zpětné posouzení i úhradu již poskytnuté zdravotní služby evidentně zná. Smí-li tedy zdravotní pojišťovna zpětně uhradit zdravotní službu v případě neodkladné péče, není žádný rozumný důvod, aby ji nemohla zpětně uhradit v případě, kdy její původní rozhodnutí zruší správní soud (ačkoli v původním řízení rozhodovala o úhradě zdravotní služby budoucí).

[52] Ve třetím okruhu kasačních námitek VZP namítla, že zákon o veřejném zdravotním pojištění jí svěřuje pravomoc rozhodovat o zpětné úhradě pouze v jiném typu řízení než při rozhodování o mimořádné úhradě zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené. Pokud městský soud zavázal VZP rozhodnout o zpětné úhradě i v tomto typu řízení, založil VZP novou pravomoc, kterou zákon o veřejném zdravotním pojištění nezná.

[53] Důvodný není ani tento okruh kasačních námitek.

[54] Nejvyšší správní soud především opakuje, že určující skutečností nynější situace bylo zrušení rozhodnutí VZP ze strany Nejvyššího správního soudu, kterým obživlo řízení o žalobcově žádosti před VZP. Nelze tedy souhlasit, že by jí městský soud založil novou pravomoc, kterou zákon o veřejném zdravotním pojištění nezná. Jak je uvedeno výše, protože Nejvyšší správní soud zrušil rozhodnutí VZP jako rozporné se zákonem, byla VZP povinna znovu o žalobcově žádosti rozhodnout. Stále tedy trvala její původní povinnost, aby v souladu se zákonem rozhodla o žalobcově žádosti ze dne 5. 10. 2021.

[55] Na uvedeném závěru nemůže ničeho změnit, stalo-li se z původního rozhodování VZP o mimořádné úhradě budoucí zdravotní služby rozhodování o zpětné úhradě zdravotní služby. K tomu Nejvyšší správní soud odkazuje především na bod [43] výše, ve kterém zdůraznil, že žalobci jistě nelze zazlívat, pokud nečekal na výsledek soudních řízení, ale na vlastní náklady zahájil léčbu přípravkem, jehož úhrady se u VZP domáhal. Rozhodla-li by VZP v původním řízení o žalobcově žádosti v souladu se zákonem (a Nejvyšší správní soud by její rozhodnutí nemusel zrušit), rozhodovala by o úhradě budoucí zdravotní služby (poslední rozhodnutí vydala v březnu 2022; žalobce začal léčbu v dubnu 2022). Protože však VZP rozhodla v rozporu se zákonem, a Nejvyšší správní soud tedy její rozhodnutí zrušil, musí nyní (pokud shledá splnění podmínek) alespoň zpětně uhradit výdaje, které v důsledku nezákonného rozhodnutí musel žalobce vynaložit sám, ačkoli je měla vynaložit právě VZP před zahájením požadované zdravotní služby.

[56] Soud tedy žádnou novou pravomoc VZP nezaložil. Stále trvá původní povinnost VZP rozhodnout o žalobcově žádosti ze dne 5. 10. 2021.

[57] V bodu [51] výše navíc Nejvyšší správní soud již uvedl, že zpětnou úhradu zdravotní služby zná zákon o veřejném zdravotním pojištění i u zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené v případě neodkladné péče podle § 19 odst. 2. Není tedy ani pravda, že by zákon neznal zpětnou úhradu u zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené a znal ji pouze u zpětné úhrady přeshraniční péče, jak uváděla VZP.

[58] Závěrem Nejvyšší správní soud považuje za nutné uvést, že městský soud ve svém rozsudku zodpověděl ještě dvě další otázky. Jednak se městský soud vyslovil k tomu, za jaké období měla VZP případně zpětně uhradit požadovanou zdravotní službu. Jednak městský soud uvedl, že v případě, kdy VZP po opakovaném posouzení shledá splnění podmínek pro mimořádnou úhradu požadované zdravotní služby, úhradu zpětně poskytne žalobci (bod 34 rozsudku městského soudu).

[59] Ohledně první otázky (za jaké období měla VZP případně zpětně uhradit požadovanou zdravotní službu) Nejvyšší správní soud konstatuje, že rozsudek městského soudu byl především vnitřně rozporný, neboť městský soud uvedl dva závěry.² Jednak městský soud uvedl, že VZP byla povinna věc znovu posoudit a rozhodnout za celou dobu, kdy byl žalobce jejím pojištěncem, tedy od okamžiku podání žalobcovy žádosti dne 5. 10. 2021 do okamžiku změny jeho zdravotní pojišťovny dne 1. 7. 2022 (srov. bod 26 či 38 rozsudku městského soudu). Městský soud však rovněž uvedl, že v případě, kdy by VZP po opakovaném posouzení věci dospěla k závěru, že požadovaná zdravotní služba měla být uhrazena, byla povinna žalobci uhradit léčbu na základě dokladu o zaplacení léčby ze dne 6. 4. 2022, jejíž úhrady se žalobce ve své žádosti domáhal a kterou si prozatím uhradil na vlastní náklady (srov. bod 35 rozsudku městského soudu).

[60] Důležitější ovšem je, že ani tuto první otázku, ani tu druhou (komu poskytnout úhradu) neměl městský soud v nynějším řízení vůbec posuzovat. Již výše (bod [30] shora) Nejvyšší správní soud uvedl, že předmětem nynějších soudních řízení bylo usnesení VZP o zastavení žalobcova řízení. Správní soudy byly proto oprávněny zodpovědět pouze otázku, jestli VZP při zastavení řízení postupovala v souladu se zákonem, či nikoli.

[61] Jakékoli další závěry jsou nyní předčasné. V řízení před VZP doposud nebyl dostatečně zjištěn skutkový stav, neboť není zřejmé, „kolik“ léčby požadovaným léčivým přípravkem žalobce na vlastní náklady podstoupil a jestli podstoupil léčbu před změnou zdravotní pojišťovny, či i později.

[62] Nejvyšší správní soud tedy uzavírá, že VZP nebyla oprávněna zastavit řízení o žalobcově žádosti. Nyní musí VZP věc znovu posoudit a rozhodnout; přitom se musí řídit rozsudkem čj. 10 Ads 334/2022-41. Pokud VZP dospěje k závěru, že žalobce splnil podmínky pro mimořádnou úhradu požadované zdravotní služby, zdravotní službu uhradí zpětně. Přitom zejména rozhodne, za jaké období a komu mimořádnou úhradu vyplatí. K tomu musí VZP nejprve doplnit skutková zjištění a následně věc i právně posoudit. Pokud by i na tyto otázky Nejvyšší správní soud nyní odpověděl, jeho postup by odporoval zásadě subsidiarity soudního přezkumu. Tyto otázky musí v dalším řízení nejprve rozhodnout VZP, jejíž postup bude moci být opět podroben soudnímu přezkumu.

[63] Uvedená korekce rozsudku městského soudu neznamená, že by Nejvyšší správní soud musel jeho rozsudek zrušit. Protože rozsudek městského soudu v otázce nezákonnosti zastavení řízení obstál, Nejvyšší správní soud kasační stížnost zamítl. VZP je v dalším řízení vázána právním názorem městského soudu korigovaným právním názorem Nejvyššího správního soudu (shodně již usnesení rozšířeného senátu ze dne 14. 4. 2009, čj. 8 Afs 15/2007-75, č. 1865/2009 Sb. NSS, především body 71 a 72).